Absceso Hepático Amibiano
Absceso Hepático Amibiano
De la amibiasis extraintestinal, la localización más frecuente es la hepática, cuya incidencia por fortuna es menor en las edades pediátricas que en el adulto. La amibiasis invasora constituye un problema todavía de salud pública en determinadas áreas de América Latina, se calcula que el 10% de la población mundial está infectada por E. Histolytica. La mayor parte de las infecciones se producen en áreas de clima frío, templado y tropical, pero en este último es más frecuente. En cuanto a la edad se ha encontrado mayor frecuencia en escolares y preescolares, siendo menor en lactantes. La transmisión se efectúa por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisión tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral.
La amibiasis corresponde a la infección por el protozoo-parásito Entamoeba hystolítica, cuyo habitad es el intestino grueso del humano. El parásito puede encontrarse en forma de quiste o trofozoito. Este último es la forma más activa o invasora del parásito. Una vez invadida la mucosa intestinal, las amibas pueden llegar al hígado a través de la sangre porta.
El ciclo evolutivo del parásito se inicia con la ingestión de quistes maduros que al llegar al íleon rompen su cáscara por acción de jugos digestivos y liberan una amiba metaquística de 4 núcleos, que se dividen en 8 trofozoitos que pasan al intestino grueso sonde si las condiciones son favorables, como la tensión de oxígeno bajo, potencial de oxidorreducción abatido por la flora intestinal, colesterol disponible para la amiba, ésta invade la mucosa, destruye el tejido, forma úlceras en botón y de aquí alcanza el hígado a través de la vena porta. La mayoría de los abscesos hepáticos se desarrollan en el lóbulo hepático derecho, cerca de la cúpula. La mayor afección del lóbulo derecho se debe tal vez al mayor tamaño de éste y a que recibe un mayor volumen de sangre portal procedente del colon.
El absceso hepático amibiano es una lesión bien delimitada que en un principio contiene un líquido de color café amarillento, que después toma un color anaranjado que se asemeja a la salsa de anchoas. El líquido representa tejido hepático necrótico mezclado con sangre. En general es inodoro, a menos que se encuentre infectado en forma secundaria. Contiene escasos neutrófilos o ninguno. Por esta razón el término absceso aunque tradicional, es rebatido por algunos, aunque en general se acepta. La pared fibrosa del absceso incluye material necrótico y hepatocitos comprimidos mezclados con células inflamatorias. Las amibas se encuentran más en la periferia del absceso y no se pueden identificar en el contenido aspirado de este. La lisis de los hepatocitos ocurren en las regiones periportales.
La presentación clínica inicia con un cuadro brusco de dolor en la parte superior del abdomen, acentuado y persistente, se irradia a la región escapular o al hombro derecho, hepatomegalia y fiebre. Aumentando con la tos, con la respiración profunda o cuando el paciente está acostado sobre el lado derecho. Cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo, el dolor se percibe sobre todo en el epigastrio. La fiebre varía entre 38 a 40°C y con frecuencia tiene un patrón en agujas. En la exploración física se encuentra un paciente pálido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa. La digito presión intercostal y la puñopercusión del área hepática son dolorosas. Es frecuente encontrar disminuido el murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, debido a reacción pleuropulmonar por contigüidad sobre todo cuando el absceso se encuentra en la parte alta del lóbulo derecho. La movilidad del hemidiafragma derecho está restringida.
El diagnóstico del absceso hepático se sospecha mediante la clínica; la citologías hemática revela en la mayoría de los casos leucocitosis moderada con neutrofilia, anemia con hematocrito menor de 35%; pruebas de función hepáticas anormales (fosfatasa alcalina, AST, bilirrubinas, albúmina) 4 . La placa PA de tórax suele mostrar elevación del hemidiafragma derecho e imagen de nuemonitis y/o pleuritis basal derecha, así como la hepatomegalia. El método diagnóstico que con mayor frecuencia se está utilizando es el ecosonograma hepático, tiene gran capacidad resolutiva, relativamente bajo costo y sobre todo por ser un procedimiento no invasivo; permite ver el sitio del absceso y si es uno o es múltiple. Otro método utilizado es la detección de anticuerpos antiamiba, el cual es útil, pero deben pasar 3-4 semanas de la invasión tisular para que aparezcan positivos.
4 Molly A. Hughes MD, PhD, William A. Petri Jr MD, PhD. Amebic Liver Abscess. Volume 14 • Number 3 • September 2000.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El absceso hepático puede confundirse con un tumor primario o metastásico de hígado, enfermedades infecciosas o parasitarias que afectan el sistema reticuloendotelial, así como enfermedades mieloproliferativas.
Algoritmo del Diagnóstico y tratamiento del Absceso Hepático Amibiano
El tratamiento médico a base de nitroimidazoles (metronidazol) es el de elección en la mayoría de los casos de amibiasis invasora. La combinación de metronidazol y emetina es la que ha dado mejores resultados, con las siguientes dosis: Metronidazol 30-50 mg/kg/día IV fraccionada en tres dosis durante 10 días; Emetina 1 mg/kg/día IM por 10 días sin pasar de 60 mg.
En los casos con falta de respuesta al tratamiento en un plazo de 72 hrs, así como en los abscesos del lóbulo izquierdo, ruptura del absceso a cavidad vecina o durante el embarazo, puede ser útil el drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o TAC ó drenaje a cielo abierto.
En ocasiones el absceso hepático puede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío. Cuando el drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se desarrolla una peritonitis amibiana cuyo cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso y difuso de aparición brusca, vientre en madera, distensión abdominal y datos de oclusión intestinal. Si el absceso drena a cavidad pleural, las manifestaciones van a ser: insuficiencia respiratoria más o menos importante, dependiendo de la cuantía del pus drenado, tos irritativa, diseña, polipnea, hipomotilidad del hemitórax derecho, disminución en el murmullo vesicular. En caso de drenaje a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser un taponamiento cardíaco, con presencia de diseña, ortopnea, datos de ICCV, sobre todo ingurgitación yugular, disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico. EL ECG puede mostrar complejos con disminución del voltaje. La placa de tórax revela una silueta cardiaca en garrafa.
Es conveniente la ingestión de agua potable, lavado cuidadoso de alimentos vegetales antes de ser consumidos, así como el aseo de las manos antes de comer y después de defecar.
BIBLIOGRAFIA
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