INTRODUCCIÓN

Náusea y vómitos del embarazo es una condición común que afecta la salud tanto de la madre como la del feto. Esta condición puede disminuir la calidad de vida de las gestantes y contribuir significativamente a incrementar los costos y el cuidado de la Salud.

Debido a que la “enfermedad matutina” del embarazo es muy común durante está, la náusea y vómitos del embarazo puede ser tomada a la ligera por el personal de salud. En un trabajo de investigación se encontró que menos del 50% de las mujeres que presentaron náuseas y vómitos durante el embarazo y que optaron por terminaron la gestación debido a ésta, recibieron algún tipo de tratamiento antiemético. De estos, el 90% recibieron regímenes de tratamiento que no fueron efectivos. Más aún, hay un grupo considerable de mujeres que no buscan atención medica por esta sintomatología debido a que consideran su condición “normal durante el embarazo”.

El tratamiento se vuelve más complicado conforme el tiempo avance. Si se inicia un tratamiento temprano, se pueden evitar muchas complicaciones, incluso la hospitalización. Los casos leves de náusea y vómitos pueden resolverse simplemente con un cambio en el estilo de vida, sobre todo la dieta. Sin embargo para los casos más severos, existen tratamientos más complejos. La concientización de la mujer gestante sobre esta condición juega un rol fundamental sobre cuando y como recibirá el tratamiento correspondiente.

La náusea y vómitos del embarazo debe ser diferenciada de las náuseas y vómitos debido a otras condiciones. Durante mi rotación de externado vi una regular cantidad de casos de náusea y vómitos durante embarazo, no sólo en la consulta, sino más aún en la emergencia. Pero sobre todo en la emergencia me sentía corto en cuanto a conocimientos de esta entidad. Es por eso que decidí hacer un trabajo al respeto para incrementar mi conocimiento respecto a esta entidad.

DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA

Náusea y vómitos del embarazo es una condición común que afecta del 70-80% de las mujeres embarazadas(1).

50% de las mujeres embarazadas presentan náuseas y vómitos en algún momento del embarazo. 25% presentan solamente náusea , y el otro 25% no presentan ninguna de estas sintomatologías(2).

Muchos autores han tratado de clasificar la severidad de esta entidad, teniendo en cuenta el número de episodios que ocurren al día, siendo de leve a moderada entre 2-3 cámaras al día; dejando las 5 cámaras para los casos severos. Sin embardo desde el punto de vista clínico resulta más práctico clasificarla según el compromiso clínico de la paciente.

La hiperemesis gravídica resulta ser el extremo más severo del espectro de náusea y vómitos del embarazo. La incidencia de esta resulta de 0,5-2% del total de embarazos(3). No existen una definición universalmente aceptada de hiperemesis gravídica, resultando esta un diagnóstico de exclusión, basada en una típica presentación clínica en ausencia de otras enfermedades. Los criterios más comunes para su diagnóstico incluyen(4):

•  Vómito persistente que no se relaciona a otras entidades.

•  Signos de malnutrición aguda (usualmente cetonuria).

•  Perdida de peso(de más del 5% del peso previo).

•  Presencia de anormalidades en electrolitos, hormonas tiroideas, y enzimas hepáticas.

Hiperemesis gravídica Es la causa más común de hospitalización durante el primer trimestre del embarazo, y es la segunda causa de hospitalización durante todo el embarazo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para el diagnóstico diferencial, el inicio de las náuseas y vómitos es importante:

•  Las que pertenecen al embarazo se manifiestan antes de las 9 semanas en casi todas las mujeres afectadas.

•  Cuando una paciente experimenta náuseas y vómitos después de las 9 semanas de gestación, otras condiciones deben de ser tomadas en cuenta (tabla 1).

•  Si tenemos una historia de náuseas y vómitos de curso crónico, que empezó incluso antes del embarazo, a nuestra mente deben venir condiciones como colelitiasis y disfunción diabética autonómica.

•  Raras causas de hiperemesis gravídica en relación con desórdenes mendelianos de interacción hormonas-receptor y desórdenes mitocondriales sugieren que al menos una parte la de la hiperemesis es causada por una condición enmascarada o exacerbada durante el embarazo.

Differential Diagnosis of Nausea and Vomiting of Pregnancy

Gastrointestinal Conditions

• Gastroenteritis

• Gastroparesis

• Achalasia

• Biliary tract disease

• Hepatitis

• Intestinal obstruction

• Peptic ulcer disease

• Pancreatitis

• Appendicitis

Genitourinary Tract Conditions

• Pyelonephritis

• Uremia

• Ovarian torsion

• Kidney stones

• Degenerating uterine leiomyoma

Metabolic Disease

• Diabetic ketoacidosis

• Porphyria

• Addison's disease

• Hyperthyroidism

Neurologic Disorders

• Pseudotumor cerebri

• Vestibular lesions

• Migraines

• Tumors of the central nervous system

Miscellaneous

• Drug toxicity or intolerance

• Psychologic

Pregnancy-Related Conditions

• Acute fatty liver of pregnancy

• Preeclampsia

Tabla 1: Diagnóstico diferencial de náusea y vómitos del embarazo.

Una serie de signos y síntomas diferentes a las náuseas y vómitos nos pueden llevar a pensar en otras patologías.

El dolor abdominal no es característico de náusea y vómitos del embarazo . Dolor abdominal o rebote, malestar epigástrico después de las arcadas no son vistas en náusea y vómitos del embarazo.

La fiebre no debe estar presente en náusea y vómitos del embarazo , más aún es característica de otros desórdenes.

La cefalea no es característica de náusea y vómitos del embarazo.

Un examen neurológico anormal sugiere una causa neurológica de náusea y vómitos del embarazo. Sin embargo, la náusea y vómitos del embarazo puede llevar a un compromiso neurológico, al causar una encefalopatía por déficit de tiamina, o una mielinolisis central pontina.

Aunque una alteración bioquímica tiroidea puede ser vista en la hiperemesis gravídica, el bocio no es común en náusea y vómitos del embarazo . si se encuentra bocio, una entidad tiroidea debe ser descartada.

ETIOLOGÍA

La causa de náusea y vómitos del embarazo no es conocida. Varias teorías han sido propuestas, incluyendo una predisposición psicológica, adaptación evolutiva, y estímulo hormonal. La teoría de que determinados tipos de personalidad o trastornos de la personalidad jueguen un papel en la génesis de la hiperemesis ha sido cuestionada en estos últimos años.

Dos hipótesis generales han sido propuestas para explicar la génesis de náusea y vómitos del embarazo como una manifestación psicopátológica:

1.- Teorías psicoanalíticas describen a las náuseas y vómitos como parte de los síndromes de conversión o somatización.

2.- Maladaptación de la mujer para responder al estrés.

Sin embargo no hay estudios concluyentes que sustentes estas hipótesis.

Probablemente la teoría de que la náusea y vómitos del embarazo se deba a condiciones psicosomáticas ha entorpecido el avanza hacia encontrar la real causa de esta entidad.

También existe otra hipótesis que la náusea y vómitos del embarazo es una defensa natural de la mujer embarazada contra alimentos que serían potencialmente dañinos tanto para la madre como para el feto. Esta teoría podría explicar la aversión temporal que tienen las mujeres embarazadas a ciertos olores y sabores.

Los defensores de la adaptación como causa de la náusea y vómitos del embarazo proponen que estas son una saludable y protectora respuesta que se da durante el embarazo. Sin embargo la aceptación de esta teoría podría llevar a no darle el debido interés a esta entidad, y por lo tanto a no tratarla y empeorar la calidad de vida de la gestante.

GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA

Debido a la cercana relación temporal entre el pico de la concentración de B-hCG y el pico de la presentación de la náusea y vómitos del embarazo , esta hormona a sido considerada dentro de la emetogénesis , como un estimulo producido desde la placenta . Esta teoría también es respaldada por el hecho de que todos los estudios relacionados con hormonas demuestran un hipertirodismo transitorio en asociación con la náusea y vómitos del embarazo. Ha sido demostrado concluyentemente que la hCG es el estimulador tiroideo de la gestación. Se ve mayor prevalencia de nauseas y vómitos en gestación múltiple y embarazo molar, situaciones donde se tiene mayor volumen placentario, por lo tanto mayor concentración de B-hCG.

Los trabajos donde no se demuestra a la B-hCG como emetogénico, puede ser explicado debido a una diferente respuesta del organismo frente a diversas concentraciones de esta hormona, la presencia de una gran variedad de isoformas de hCG, etc.

ESTRÓGENO

Otra hormona que es conocida que influencia en la génesis de la náusea y vómitos del embarazo es el estrógeno. La náusea y vómitos del embarazo es más común cuando los niveles de estrógeno son más elevados, y es menos común cuando los niveles de estrógeno son menores(5). El tabaco está relacionado con menores niveles de estrógeno, y se ha encontrado una menor prevalencia de hiperemesis en fumadoras. El estrógeno de las pastillas anticonceptivas fueron demostradas que producen náusea y vómitos en algunas mujeres. Las mujeres que demostraron susceptibilidad a los estrógenos presentando náuseas y vómitos al exponerse a esta hormona, fueron más predispuestas a desarrollar náusea y vómitos del embarazo en comparación con las que no mostraron tal susceptibilidad.

FACTORES DE RIESGO

- Mujeres con una incrementada masa placentaria (gestación múltiple, gestación molar avanzada) están en riesgo de desarrollar hiperemesis gravídica.

- Otros factores de riesgo incluyen historia familiar(genética) o historia de hiperemesis gravídica en una gestación previa.

Un estudio encontró que aproximadamente 2/3 de las mujeres que describen a sus vómitos como severos en un embarazo, tienen síntomas similares en el siguiente. La mitad de las mujeres que describieron sus síntomas como leves, afirman que sus síntomas se incrementaron en el siguiente embarazo. Las hermanas y las hijas de gestantes con hiperemesis gravídica son más propensas a desarrollar el mismo problema, al igual que las gestaciones donde el feto es de sexo femenino.

- Otro factor de riesgo incluye la historia de enfermedades emocionales y migrañas.

EFECTOS MATERNOS DE LA NÁUSEA Y VÓMITOS DEL EMBARAZO

Hasta hace 60 años, la náusea y vómitos del embarazo fue una causa importante de mortalidad materna. Aunque la muerte debido a hiperemesis gravídica en la actualidad es un acontecimiento raro, la morbilidad ( Encefalopatia de Wernicke, Avulsión esplénica, Ruptura esofágica, neumotórax, Necrosis tubular aguda ) han sido reportadas en varios estudios.

La encefalopatia de Wernicke debido a déficit de vitamina B12 se ha asociado a muerte materna o discapacidad neurológica permanente. Más aún, la náusea y vómitos que puedan llevar a la mujer a una mala experiencia psicosocial, puede conllevar al deseo de la mujer de terminar la gestación.

Un número de respuestas reversibles a la enfermedad han sido descritas en náusea y vómitos del embarazo, incluyendo depresión, somatización e hipocondriasis .

EFECTOS FETALES DE LAS NÁUSEA Y VÓMITOS DEL EMBARAZO

El efecto del vómito en el embrión o en el feto depende de la severidad de la condición. Con un vomito leve o moderado, al parecer hay un muy pobre efecto. El efecto más frecuentemente detectado es la incidencia de bajo peso al nacer (BPN), sobre todo si es que la condición es catalogada como hiperemesis gravídica.

Numerosos estudios han documentado una baja taza de perdida del producto en la gestación con náusea y vómitos del embarazo, en comparación con las gestaciones sin esta entidad. Este hecho puede ser debido ha un robusto desarrollo de la placenta más que ha un efecto de las náuseas y vómitos.

Es improbable que la náusea y vómitos del embarazo este relacionada con malformaciones congénitas.

Muy poco es conocido sobre la salud a largo plazo tanto de la madre como del producto en los embarazos con hiperemesis gravídica.

Algunos casos de muerte fetal han sido reportados, sin embargo los resultados no son concluyentes.

Es apropiado reafirmar en las gestantes que las náuseas y vómitos pueden ser un indicador de resultados adversos durante el embarazo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de las náusea y vómitos del embarazo comienza con la prevención . Hay estudios que muestran que las mujeres que ingieren multivitamínicos desde la concepción fueron menos probables de presentar atención medica por vómitos(6). Por lo tanto es recomendable para las gestantes que ingieran multivitamínicos si es que en un embarazo anterior presentaron hiperemesis gravídica.

La percepción de las mujeres en cuanto a la severidad de sus síntomas y su deseo por el tratamiento son fundamentales. Recomendaciones para aliviar los síntomas iniciales son el descanso y el evitar los estímulos sensoriales que desencadenan los episodios (13) .

Frecuentemente la alimentación en raciones de menor volumen que lo normal son recomendadas. Los gineco-obstetras frecuentemente sugieren evitar alimentos ricos en grasas , eliminar las píldoras de hierro , y dietas blandas o secas, alimentos con alta carga proteica, y crackers en la mañana antes de levantarse (7). Sin embargo hay poca literatura que demuestra la eficacia del cambio alimentario para la prevención de la náusea y vómitos del embarazo. Hay estudios que demuestran que los alimentos con alta carga proteica fueron mas probables de aliviar la náusea y vómitos del embarazo , en comparación con alimentos con alta carga de carbohidratos y grasas(8).

En otro estudio compararon el uso de las cápsulas de ginger 250 mg , contra placebo en mujeres con hiperemesis gravídica, y encontraron que ésta reduce los episodios de vómitos(9). Otro estudio demostró lo contrario.

El uso de presión o estimulación eléctrica en el punto 6 (P6 o el punto de Meguian) en la cara interna de la muñeca, ha sido muy controversial.

Se piensa que el uso de un estimulo acústico puede estimular la náusea y vómitos del embarazo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existe efectividad en lo que respecta a terapia farmacológica, sin embargo los esquemas de tratamiento hay cambiado a lo largo de los años.

Existe un estudio que demuestra que el uso de piridoxina (Vit B6) 25mg cada 8 horas tiene un efecto benéfico sobre los vómitos severos, mas no sobre los leves(10). Otro estudio demostró que el uso de piridoxina 10mg. cada 8 horas encontró reducción tanto en las náuseas como en los vómitos(11).

El cuadro 1 muestra una intervención terapéutica jerárquica que hace balance de la eficacia y seguridad. Tenemos la combinación de piridoxina 10mg. más doxilamina 10mg ., la cual en un estudio randomizado controlado doble ciego demuestra un 70% de reducción en las náusea y vómitos (12). Esta combinación a demostrado ser eficaz y segura tanto para la madre como para el feto.

Tenemos otras muchos antieméticos seguros y eficaces. Los bloquedores del receptor H1 de histamina son seguros. En cuanto a las fetotiazinas un trabajo ha demostrado que pueden producir malformaciones(13) pero otros varios han demostrado seguridad, como para la trimetrobenzamida .

En lo que respecta a los anticolinergicos y la metoclopramida , hay evidencia de seguridad, pero no de eficacia.

En cuanto a la 5-hidroxitriptamina 3(ondansetron) hay poca evidencia en cuanto a su seguridad. Sin embargo es bueno reduciendo el efecto emético de la quimioterapia.

Dosis de droperidol en mas de 25 mg. han sido asociados con prolongación del intervalo Q-T que en muchos casos ha llevado a una arritmia fatal: torsades de pointes(13).

También se ha demostrado el beneficio del uso de corticosteroides en hiperemesis gravídica. Tenemos a la combinación de metilprednisolona de 16 mg. 3 veces al día por 3 días con prometazina oral la cual muestra mejora dentro de las pacientes hospitalizadas. También disminuyen el reingreso a los hospitales(13).

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro 1: TERAPIA FARMACOLÓGICA DE LA NÁUSEA Y VÓMITOS DEL EMBARAZO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los efectos teratogénicos de la metilprednisolona son débiles. Sin embargo algunos recomiendan no usar los corticosteroides antes de las 10 semanas de gestación.

Los corticosteroides deben ser considerados como ultimo recurso en los pacientes que requieren nutrición enteral o parenteral debido a perdida de peso. El régimen más común es prednisolona de 48mg por 3 dias , vía oral o EV. Los pacientes que no responden en tres dias, es casi seguro que no responderán de continuar el tratamiento, por eso el tratamiento inicial es de 3 días. Para las que si responden, la dosis del tratamiento debe de ser disminuido poco a poco en un periodo de 2 semanas. En lo que respecta a los episodios recurrentes, la dosis no debe disminuirse y el paciente debe continuar con la dosis efectiva por 6 semanas. Para evitar los efectos adversos, el tratamiento no debe ir mas allá de este periodo.

EXAMENES AUXILIARES

Muchos pacientes no requieren evaluación de laboratorio, pero en aquellos donde el vómito es severo y prolongado, el análisis de laboratorio debe realizarse para ayudar en el diagnostico de hiperemesis gravídica y evaluar la severidad de la condición . Las anormalidades mas comunes en hiperemesis gravídica incluyen aumento de las enzimas hepáticas(menor de 300u/l), bilirrubina sérica(menor de 4 ng/dl) y amilasa y lipasa séricas(aumento de más de 5 veces su valor normal).

La Hepatitis primaria como causa de las náusea y vómitos del embarazo resulta en niveles elevados de enzimas hepáticas, mas a menudo en niveles de miles. La bilirrubina también esta aumentada a ese nivel. La Pancreatitis aguda puede causar vómito y concentraciones de amilasa elevadas, pero esta elevación es mucho mayor(5-6 veces) que las elevaciones que se ven en el embarazo.

Una alcalosis metabólica hipoclorémica puede ser vista en vómitos severos de cualquier causa.

El detectar concentraciones séricas de B-hCG no ayuda a determinar si la causa de las náusea y vómitos es debido a hiperemesis gravídica.

El análisis de orina mostrará aumento de la densidad específica, cetonuria o ambos. Los pacientes con hiperemesis gravídica persistente que no responde a la terapia estándar pueden desarrollar ulceras, donde el tratamiento con antibióticos e inhibidores del receptor H2 resultan seguros.

Hasta 70% de los pacientes con hiperemesis gravídica van a tener suprimidos los niveles de la hormona estimuladora de la tiroides, o elevadas las concentraciones de tiroxina libre(81). Para los pacientes que no tienen historia de hipertiroidismo ni bocio, el hipertiroidismo debido a la hiperemesis debe resolverse dentro de las 20 semanas de gestación sin ningún tratamiento para el hipertiroidismo. EL hipertiroidismo perse muy raras veces puede presentarse de inicio con vómitos. Por lo tanto en estos pacientes es necesario utilizar exámenes de laboratorio para el diagnóstico diferencial.

Un examen ecográfico seria necesario, ya que las náusea y vómitos del embarazo pueden indicar gestación molar o embarazo múltiple.

NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL

El principal criterio para la introducción de la nutrición es la perdida persistente de peso. Complicaciones tanto para la madre como para el feto se ve en aquellas madres con hiperemesis gravídica que no recuperan el peso perdido debido a las náusea y vómitos que no responden a la terapia antiemética. La hidratación IV . debe ser usada para aquellos pacientes que no toleran líquidos por un periodo prolongado, o si se detectan signos clínicos de deshidratación. La corrección de la cetosis y de la deficiencia vitamínica debe ser considerado . Dextrosa y tiamina debe ser incluida en la terapia cuando el vómito es prolongado y persistente.

No existen trabajos concluyentes que comparen la nutrición enteral con la parenteral. Sin embargo esta demostrado que la alimentación por sonda es bien tolerada durante el embarazo. Debido a que se ha reportado riesgo de la nutrición parenteral, es necesario tentar por el uso de la nutrición enteral por sonda.

La nutrición parenteral periférica usando una fórmula rica en lípidos, puede ser usada en aquellas pacientes en quienes los requerimientos de calorías no son tan necesarios, y en aquellas en quienes el tratamiento es pronosticado de ser por varios días. Para aquellas mujeres en quienes el tratamiento será prolongado y en quienes no resisten la alimentación parenteral por sonda, la nutrición parenteral total a demostrado ser la opción. Un catéter central de inserción periférica a mostrado ser de utilidad en donde seria una complicación el acceso central, sin embargo la morbilidad es significante.

HOSPITALIZACIÓN

No existen trabajos serios que comparen la hospitalización con el manejo ambulatorio de la hiperemesis gravídica. Cuando la mujer no puede tolerar los líquidos y no responde al manejo ambulatorio , la hospitalización es lo recomendado. Cuando una mujer ha ingresado, se ha estabilizado y se han descartado otras probables causas de las náuseas y los vómitos, la hidratación endovenosa, el soporte nutricional y las modificaciones del tratamiento antiemético se pueden hacer ambulatoriamente. Sin embargo se debe preservar la hospitalización para aquellos pacientes con funciones vitales anormales, quienes experimentan cambios en la intensidad de los síntomas, o a quienes continúan perdiendo peso.

ROL DE LA PSICOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO

Existe poca evidencia del efecto terapéutico de la tradicional psicoterapia sobre la hiperemesis gravídica. Sin embargo se ha demostrado que una terapia de relajación y desensibilización puede ayudar a aliviar las náuseas y vómitos del embarazo. Incluso se ha evaluado el efecto de la hipnosis en esto, pero nada es concluyente.

RECOMENDACIONES FINALES

Las siguientes recomendaciones son basadas en evidencia científica consistente(Nivel A):

* La ingesta de multivitamínicos desde la concepción puede disminuir la severidad de la náusea y vómitos de la gestación.

* El tratamiento de la náusea y vómitos del embarazo con vitamina B6 o vitamina B6 más doxilamina es seguro y eficaz y debe ser considerada como la primera línea de acción.

* En pacientes con hiperemesis gravídica en quienes tienen suprimidos los niveles de la hormona estimuladora de la tiroides, el tratamiento del hipertiroidismo no debe ser iniciado si es que no existe evidencia de enfermedad tiroidea intrínseca (incuyendo bocio y/o anticuerpos antitiroideos).

Las siguientes recomendaciones son basadas en evidencia científica limitada o inconsistentes(Nivel B):

* El tratamiento de las náusea y vómitos del embarazo con ginger ha mostrado efectos benéficos y puede ser usado como una opción no farmacológica.

* En casos refractarios de náusea y vómitos del embarazo, los siguientes medicamentos han mostrado ser seguros y eficaces: bloqueadores del receptor de histamina H1, fetotiazinas y benzamidas.

* El tratamiento temprano de la náusea y vómitos del embarazo es recomendada para prevenir la progresión a hiperemesis gravídica.

* El tratamiento de la náusea y vomito del embarazo y de la hiperemesis gravídica con metilprednisolona puede ser eficaz en casos refractarios, sin embargo, el riesgo lleva a considerar a este fármaco como ultimo recurso.

Las siguientes recomendaciones son basadas primariamente en consensos y opinión de expertos(Nivel C):

* La hidratación IV. debe ser usada en pacientes que no toleran líquidos por vía oral por un periodo prolongado o si existen signos clínicos de deshidratación. La corrección de la cetosis y de las deficiencias de vitaminas es fuertemente recomendado. Dextrosa y vitaminas especialmente tiamina, deben ser incluidas en la terapia cuando los vómitos se producen por un periodo prolongado.

* La nutrición enteral o parenteral debe ser iniciada para cualquier paciente quien no puede mantener el peso debido a esta entidad.

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