Dolor abdominal en la infancia
Dolor abdominal en la infancia
INTRODUCCIÓN
“ El dolor abdominal en la Infancia es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en la urgencia como en los consultorios de Pediatría. Incluye múltiples patologías con diversa gravedad y formas de presentación. Cada caso deberá ser valorado para excluir patología urgente, quirúrgica o no, realizando una aproximación diagnóstica y terapéutica en las no urgentes.
En los casos de dolor abdominal agudo existe mayor número de causas orgánicas, en el caso del dolor abdominal crónico o recidivante su etiología es funcional en la mayoría de los casos por lo que será el dolor abdominal agudo el cuadro que nos ocupe mayor espacio en la exposición. Es imprescindible la realización de una anamnesis detallada que nos permita saber si el proceso es agudo o crónico y la sintomatología del mismo, antes de pasar a la exploración física.
Este trabajo se divide en 2 grandes partes: la primera se dedicará a relatar sobre lo que conforma el dolor abdominal agudo: “Abdomen Agudo de la Infancia”; y el otro lo que corresponde al dolor abdominal crónico o recidivante:”Dolor abdominal recurrente””.
ABDOMEN AGUDO EN LA INFANCIA
El dolor abdominal agudo es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica en los servicios de urgencias 1 . Se ha reportado que constituye el 15% de todas las consultas entre los 5 y 14 años de edad 2 .
El abordaje del niño con dolor abdominal requiere el conocimiento adecuado de una gran cantidad de posibilidades diagnósticas, pero más que eso de un adecuado acercamiento del médico al niño 3 , para permitir una buena empatía que facilite la obtención de una información de buena calidad y el mejor análisis de los signos clínicos.
En la realización de la historia clínica , se hará énfasis en los siguientes parámetros: antecedentes, características del dolor, el vomito y sus características, habito intestinal y edad 4 .
Los exámenes de laboratorio confirmaran la sospecha clínica y guiaran al médico a tomar una conducta quirúrgica, médica o expectante 4 .
El abdomen agudo en la infancia varía según la edad del niño dependiendo de si se trata de un neonato, lactante o preescolar 1 . La frecuencia y tipo de enfermedad que aparece en cada edad es diferente por lo que obligatoriamente deberemos referirnos a cada una de ellas 2 . Sólo trataremos de protocolizar las más frecuentes:
• Neonatos:
- Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal.
- Malrrotaciones.
- Perforaciones gástrica o intestinal.
- Infecciones: Enterocolitis necrotizante.
- Disfunción del intestino: tapón meconial. Enfermedad de Hirschsprung.
- Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis.
• Lactantes:
- Invaginación intestinal.
- Vólvulo intestinal.
• Preescolar y escolar:
- Divertículo de Meckel
- Vólvulo
- Torsión de ovario
- Apendicitis
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DEFINICIÓN
Una obstrucción intestinal puede diagnosticarse por ecografía fetal intraútero. El líquido amniótico es deglutido por el feto y luego es absorbido en el intestino. La obstrucción da lugar a una excesiva acumulación de líquido amniótico.
El polihidramnios de la madre es un signo precoz de posible obstrucción digestiva del feto 5 . También la ecografía puede diferenciar grado y cantidad de asas intestinales dilatadas.
Figura 6: Obstrucción intestinal
CLÍNICA
Hay tres síntomas y signos característicos en el recién nacido en las primeras 24-48 horas: vómito bilioso, distensión abdominal, ausencia del meconio 5 :
- Los vómitos biliosos son sugestivos de obstrucción intestinal como anomalía más frecuente. Podremos diferenciarlos con otros vómitos del recién nacido como son los producidos por reflujo gastroesofágico, sepsis, deglución de líquido amniótico.
- La distensión abdominal varía de la altura en el intestino donde se encuentra la obstrucción. Tanto mayor es la distensión cuanto más baja es la atresia o más tarde se haga el diagnóstico.
- Los neonatos que no expulsen el meconio en las primeras 24 horas puede sospecharse una pérdida de la continuidad del tubo digestivo. Lo normal es que un 70% de los niños expulsen el meconio en las primeras 12 horas, el 94% en las primeras 24 h. y casi el 100% antes de las 48 horas de vida. En algunos casos puede comprobarse la expulsión por ano de pequeñas cantidades de líquido derivado de la pared intestinal distal a la atresia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se confirma mediante el estudio radiológico simple de abdomen 5 . Se comprueba la localización del aire deglutido, la distribución del aire, el calibre de las asas intestinales, la posibilidad de calcificaciones, el aire libre en cavidad abdominal por posibles perforaciones, los niveles en posición de bipedestación o comprobando asas dilatadas llenas de masas densas de meconio retenido.
Un enema opaco con contraste líquido nos mostrará la posición del marco cólico, su calibre, microcolon, o la posición libre del ciego fuera de la fosa ilíaca derecha en las alteraciones de la fijación de los mesos, como sucede en las malrotaciones 5 . Sólo se puede dar contraste por boca en las obstrucciones altas intermitentes duodeno-yeyunales por malrotaciones.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
En todos los casos de obstrucción neonatal tendremos muy en cuenta unos cuidados básicos encaminados a practicar la intervención en las mejores condiciones:
- Incubadora o cuna térmica para evitar las pérdidas de calor.
- Sueroterapia adecuada a su edad y peso.
-Antibióticos de cobertura máxima: ampicilina y gentamicina, metronidazol en perforaciones.
- Vitamina K.
- Ventilación idónea.
- Constantes normalizadas.
- Analítica de sangre y orina básicas, insistiendo en las glucemias.
- Ph y gases con regulación de los desequilibrios.
- Comprobar la diuresis normalizada.
- Sonda nasogástrica abierta a frasco con un nivel de agua y medición de lo aspirado.
- Intervención sobre mesa térmica y protección calórica con control permanente de la temperatura y gases.
ATRESIA DUODENAL
DEFINICIÓN
Obstrucción a nivel del duodeno producida muy frecuentemente por páncreas anular.
Figura 7: Atresia Duodenal
CLÍNICA
El niño tiene vómitos precoces 6 . Si la atresia está por debajo de la ampolla de Vater serán vómitos gástricos y biliosos. Si está la atresia por encima de la ampolla, son vómitos gástricos.
Se asocia con frecuencia con el síndrome de Down 6 , la atresia de esófago, la atresia de ano o malformaciones cardíacas. El abdomen está a nivel o incluso depresible.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico radiológico muestra aire únicamente en el estómago y duodeno 6 . Se visualizan dos burbujas de aire en todo el abdomen correspondiente a los dos órganos mencionados.
No se precisa ni se debe introducir contraste para determinar el nivel de la zona atrésica 6 .
Se puede hacer el diagnóstico diferencial con la malrotación intestinal practicando un enema opaco para ver la situación anatómica del marco cólico y el ciego 6 .
La intervención quirúrgica consiste en una anastomosis duodenoduodenal latero-lateral puenteando la zona atrésica y el anillo pancreático para no dañar la ampolla de Vater 6 .
Se deja una sonda nasogástrica o sonda por gastrostomía y otra sonda de silastic transanastomótica por gastrostomía unos centímetros por debajo de la anastomosis. En los casos de membrana duodenal con orificio central en la membrana, se corta el duodeno en sentido longitudinal y se sutura en sentido transversal, una duodenoplastia en la zona de la membrana, dejando también las sondas de gastrostomía y la sonda gastroduodenal traspasando la zona de la plastia practicada. Ambas irán a sendos frascos que midan los líquidos drenados en 24 horas 6 .
ATRESIA YEYUNAL
DEFINICIÓN
Obstrucción alta de intestino delgado frecuentemente asociada a otras obstrucciones más distales 4 . Estas atresias, así como las ileales, son el resultado de trombosis mesentéricas intraútero.
CLÍNICA
Los síntomas primordiales son: polihidramnios, vómitos biliosos precoces, distensión abdominal moderada del hemiabdomen superior 4 . No se ha expulsado meconio. Se puede palpar una masa que corresponde a un asa dilatada llena de un meconio denso.
DIAGNÓSTICO
En el estudio radiológico que comprueba escaso aire abdominal 4 , asa dilatada proximal, niveles obstructivos proximales en la radiografía practicada en posición ortostática. No se precisa dar contraste radiológico para comprobar la zona atrésica. El diagnóstico diferencial se hará con el íleo meconial y el vólvulo intestinal.
TIPOS DE ATRESIA
Puede tratarse de una atresia yeyunal única , de un caso de poliatresias o del denominado “árbol de navidad” o “cáscara de manzana”, con agenesia del mesenterio dorsal estando el intestino libre sin fijar a la pared posterior del abdomen y regado por la arteria ileocólica.
INTERVENCIÓN
Si la atresia yeyunal es única habrá que resecar, si es posible, la zona dilatada y hacer anastomosis término-terminal, haciendo que los bordes anastomóticos coincidan en tamaño. Si no es posible, tendremos que remodelar el asa dilatada para evitar el “síndrome de asa dilatada” y practicar una anastomosis término- terminal.
Explorar por si existen nuevas atresias y en todo caso no dejar más de una anastomosis. Colocar en la intervención una sonda de silastic por gastrostomía transanastomótica y otra nasogástrica o de gastrostomía para aspirar los líquidos gástricos y duodenoyeyunal.
En los casos graves de viabilidad intestinal hay que exteriorizar los cabos de resección practicando ileostomías que aseguren la supervivencia del niño mediante alimentación parenteral para practicar posteriormente las anastomosis correspondientes.
ATRESIA ILEAL
DEFINICIÓN
Obstrucción intestinal baja que produce síntomas obstructivos.
CLÍNICA
Va acompañada de: vómitos biliosos tardíos, distensión abdominal completa con timpanismo abdominal importante. No se ha expulsado meconio 4 .
DIAGNÓSTICO
El estudio radiológico muestra niveles obstructivos en intestino delgado . Se puede ver el asa dilatada pre-atrésica.
Se puede practicar un enema opaco visualizándose un colon pequeño, estrecho, arrosariado y no utilizado (microcolon) 4 .
El diagnóstico diferencial se hará con el aganglionismo cólico total y el íleo meconial 4 .
En la intervención se practica resección de la zona proximal dilatada y anastomosis término- terminal del íleon. En ocasiones hay que hacerla del intestino delgado con el colon ascendente extirpando la zona ileocecal. En estos casos distales no es preciso instaurar una sonda transanastomótica.
Atresia Ileal
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
DEFINICIÓN
El mismo nombre de la entidad se refiere a que es una enfermedad urgente, grave en el periodo neonatal en niños prematuros y de bajo peso 7 . Consiste en una necrosis amplia o localizada del intestino delgado o grueso.
Hay tres aspectos básicos que contribuyen a la patogénesis de la enterocolitis necrotizante: isquemia intestinal, colonización bacteriana y alimento de fórmula 7 .
CLÍNICA
Los primeros síntomas son : íleo intestinal con retención del contenido gastro-intestinal, vómitos, distensión abdominal, diarrea sanguinolenta, letargia hipotermia 7 . Si continúa el cuadro se agrava hasta una sepsis. El abdomen está doloroso, distendido y la piel fina, brillante, marcándose la circulación venosa subcutánea 7 .
DIAGNÓSTICO
En el estudio radiológico simple de abdomen se comprueba la distensión de asas 7 , neumatosis de la pared intestinal , en alguna de las placas puede captarse gas en el árbol de la vena porta, edema entre asas, plastrón de asas intestinales, signos de perforación con aire libre en cavidad demostrado con rayo horizontal 7 . Estos signos radiológicos son la confirmación de una enfermedad sospechada por los síntomas clínicos 7 .
Los datos analíticos corresponden con los de una sepsis 7 .
TRATAMIENTO
En el inicio de la enfermedad se instaura tratamiento médico 7 :
- Dieta absoluta.
- Alimentación parenteral.
- Mejorar la oxigenación, tensión arterial y datos analíticos hematológicos y urinarios.
- Sonda nasogástrica abierta permanentemente a un frasco con nivel de líquido.
- Antibióticos parenterales.
- Controlar la temperatura evitando hipotermias o hipertermias.
Este tratamiento se llevará durante una o dos semanas controlando la evolución por la clínica, la radiología del abdomen, la analítica completa y el estudio bacteriológico 7 .
Durante todo el periodo de este tratamiento médico estaremos expectantes ante la aparición de complicaciones que precisen la actuación quirúrgica 7 .
A veces no es fácil determinar con precisión el momento en que debe actuarse quirúrgicamente. Hay una indicación precisa y es, cuando el estudio radiológico muestra una perforación intestinal 7 .
Podemos decir que el grado de las lesiones intestinales se reflejan casi paralelamente en la clínica y la radiología 7 .
Podremos intervenir ante un deterioro progresivo de la evolución clínica y analítica con hiponatremia, hipovolemia y gas en la vena porta, aunque ninguno de estos signos puede ser reflejo de necrosis intestinal 7 . La presencia de eritema de la pared abdominal, la existencia de una masa por plastrón de asas y el hallazgo de un asa dilatada fija con claros síntomas de obstrucción pueden ser sugestivos de actuación quirúrgica inmediata 7 . También hemos visto casos con todos estos hallazgos que han ido desapareciendo con los modernos y cuidadosos seguimientos y tratamientos médicos 7 .
Las técnicas quirúrgicas son variadas y dependen del estado del intestino 7 . Con frecuencia las lesiones son múltiples y lo mejor es resecar las partes necrosadas y exteriorizar las más viables en forma de enterostomías para desfuncionalizarlas. Lo mejor es no hacer anastomosis intestinales 7 .
Es importante reconocer las estenosis intestinales precoces o tardías que quedan como secuelas antes de retirar las enterostomías y dar continuidad al intestino mediante las anastomosis correspondientes. La localización más frecuente de las estenosis tardías se da en el marco cólico, precisando diagnosticarlas mediante enema opaco. El tratamiento consiste en resección de la parte estenosada y anastomosis término-terminal del resto.
Es conocido que los niños con enterocolitis necrotizante tienen un alto grado de complicaciones 7 .
APENDICITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Esta enfermedad constituye la más frecuente de las emergencias agudas abdominales, después del primer año de vida 8 .
El diagnóstico es en general más difícil que en el adulto y el pronóstico más desfavorable, considerando que esta enfermedad es tanto más grave cuanto menor es su frecuencia 8 .
El apéndice tiene una longitud media de 5 a 8 cm. y un grosor de 0,6 cm. Se implanta aproximadamente en la mitad de la distancia de la válvula ileocecal al fondo del ciego 8 .
Por lo tanto, la situación del apéndice dentro del abdomen está supeditada a la situación del ciego, el cual se encuentra en la fosa ilíaca derecha, relacionándolo con la piel en la mitad externa de la línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo.
Como casos raros son las situaciones del ciego en la Fosa Ilíaca Izquierda, hipogastrio e hipocondrio derecho pero que a veces puede arrastrar el apéndice hacia estas regiones tan dispares 8 .
Apendicits Aguda
TIPO DE APENDICITIS
- Simple:
1º Pérdida de continuidad de la mucosa.
2º Infiltrado de polinucleares y eosinófilos.
3º Foliculitis, es decir, flemón.
- Ulceroflemonosa: Formación de úlceras por necrosis.
- Gangrenosa: Complicado por las lesiones vasculares, un verdadero caos de distorsión histológica, infiltrados y hemorragias.
- Crónica: Fusión de la serosa a las capas subyacentes.
CLÍNICA
El dolor abdominal, los vómitos, la fiebre y la leucocitosis son los signos típicos de apendicitis 8 .
El dolor es espontáneo. Este suele ser la primera advertencia de una apendicitis aguda. Suele ser un dolor vivo en forma cólica u otras veces difuso sin darlo importancia los padres del niño. Suele comenzar en el epigastrio y posteriormente se distribuye por todo el abdomen para terminar localizándose en la fosa ilíaca derecha . En niños es difícil interpretar este curso clásico del dolor y muchas veces podemos reconocerlo por gestos del enfermito como el protegerse su fosa ilíaca derecha con la mano o tener flexionada la pierna derecha 8 .
El dolor estará más o menos desplazado según sea la situación del apéndice subyacente, interno, superior, pélvico o retrocecal.
En casos de apéndice retrocecal en la palpación abdominal puede estar disminuido el dolor y la defensa de la típica zona de Sherren desplazándose ambas hacia la región lumbar, explorándose la contractura del cuadrado lumbar o de las inserciones posteriores del oblicuo menor y transverso, poniendo al niño en decúbito lateral izquierdo. También un apéndice retrocecal suele dar una excesiva contractura del psoas-iliaco explorándose mediante la maniobra de la flexión del muslo con la pierna en extensión 8 .
En casos de apendicitis pélvicas puede explorarse el dolor mediante tacto rectal determinando al mismo tiempo la existencia o no plastrón. Cuando un apéndice está adherido al músculo obturador se despierta franco dolor con la maniobra de Cope, mediante una rotación interna del muslo previamente flexionado. La maniobra de Blumberg consiste en la aparición de dolor al descomprimir súbitamente la fosa ilíaca derecha, no la valoramos y no la efectuamos como norma 8 .
Los vómitos son un síntoma tan constante que su ausencia presenta dudas del diagnóstico. Suelen aparecer de 1 a 4 horas del comienzo del dolor. Al principio suelen ser alimenticios, posteriormente son biliosos por íleo paralítico o más tarde por obstrucción a nivel del íleon terminando englobado en el plastrón apendicular. Actualmente ya no se ven con frecuencia pero es bien sabido que en casos de graves peritonitis por retraso en el diagnóstico, pueden ser vómitos francamente negros y hemáticos 8 .
La crisis apendicular va acompañada habitualmente de fiebre moderada que alcanza los 37,5°-38,5°C pero puede llegar a los 40°C en casos de peritonitis consecutivas a perforación apendicular. Una temperatura superior a 38,5°C puede hacer dudar en el diagnóstico de apendicitis aguda 8 .
Una apendicitis retrocecal muy bien delimitada puede cursar con solo unas décimas por encima de la temperatura normal. El descenso de la temperatura con aumento del pulso es signo de mal pronóstico.
Es de gran importancia diagnosticar la disociación térmica recto-axilar, que si es de uno a dos grados significa que hay inflamación pélvica peritoneal. Los síntomas clásicos de la apendicitis faltan en un 14% de los casos, mientras el aumento de la diferencia de la temperatura recto-axilar solo está ausente en el 5-6% de todos los casos de apendicitis 8 .
El ritmo intestinal puede ser normal pero generalmente domina el estreñimiento de dos días. En otros casos el síntoma preferente es la diarrea especialmente en las apendicitis perforadas con irritación peritoneal y peritonitis y en las de situación interna que toquen el sigma o que irriten el íleon terminal así como en las formaciones de plastrones en pseudo oclusión de la luz intestinal.
En las apendicitis suele haber entre 12.000 y 18.000 con una clara desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda 8 . Una leucocitosis por encima de 20.000 sin señales de perforación apendicular, es rara y tiende a hacer dudar del diagnóstico de apendicitis.
Los estudios radiológicos llegan a la conclusión de que el 80% de los niños tienen anomalías en las radiografías del abdomen.
La ecografía marca el aumento del grosor apendicular y el líquido abdominal libre.
En casos de diagnóstico diferencial con problemas pulmonares será imprescindible una radiografía de tórax. Una vez conocida la clínica y los datos complementarios se plantea el problema del diagnóstico diferencial con otras enfermedades muy frecuentes en la infancia 8 .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con la neumonía. Es bien sabido que una neumonía puede producir contractura abdominal sobre todo en la parte superior del abdomen y puede confundirse con la apendicitis. Ahora bien, la leucocitosis, y la fiebre son más altas que en la apendicitis. La tos, el aleteo nasal, la disnea, el herpes labial y la respiración quejumbrosa son de neumonía.
Con la adenitis mesentérica las infecciones respiratorias del niño ocasionan con frecuencia un aumento del volumen de los ganglios linfáticos mesentéricos provocando dolores abdominales. Suele haber cifras más altas de leucocitos que en las apendicitis agudas. Temperatura también alta. En la mayoría de los casos no hay disociación rectoaxilar de la temperatura. Un dato importante es que la defensa muscular, cuando existe es escasa y la zona de dolor provocado acostumbra a ser más alta e interna que en las apendicitis y se desplaza al colocar al niño en posición de decúbito lateral izquierdo.
Con el divertículo de Meckel. Estos suelen dar cuadros seudooclusivos , pueden tener antecedentes de rectorragias. Los dolores abdominales suelen ser más mediales, periumbilicales y en los divertículos infectados suelen estar adheridos a colon sigmoide, dando crisis de diarrea. A veces se palpa plastrón en región periumbilical o en la línea infraumbilical.
Con el estreñimiento. Éste constituye una de las causas más corrientes de dolor abdominal y puede ser confundida con la apendicitis, sobre todo si va acompañada de vómitos. La diferencia es que corrientemente la temperatura y el recuento leucocitario son normales. El dolorimiento suele estar en el lado derecho pero suele ser más frecuente en fosa ilíaca izquierda. La ampolla rectal suele estar llena de heces. Todas las molestias desaparecen con un enema de limpieza.
Con la gastroenteritis. El dolor es más difuso, con poca o ninguna localización, sin defensa muscular y con peristaltismo aumentado. La diarrea es el síntoma casi siempre acompañante. En casos dudosos habrá que adoptar una posición de espera de los resultados de las aglutinaciones.
Con la peritonitis primitiva. Las debidas generalmente a estreptococos o neumococos suelen ofrecer una corta historia con dolor generalizado desde el principio. La fiebre y la leucocitosis suelen ser mas altas que en la apendicitis. A veces el diagnóstico solo se establece durante la operación.
Con anomalías renales o ureterales. La apendicitis puede ser confundida con el bloqueo total o parcial del uréter derecho debido a estenosis, vasos aberrantes, válvulas, cálculos, piuria. Los trastornos abdominales previos a otros datos que sugieren un problema renal, exigen estudios urológicos previos.
En las púrpuras la clínica de dolores abdominales es muy semejante. Como datos fundamentales tenemos para las púrpuras los antecedentes personales de manchas en la piel o hemorragia de mucosa esporádicamente. La leucocitosis es algo más alta.
Con faringoamigdalitis. Muchos de los niños que llegan a una clínica con el diagnóstico de apendicitis aguda, tienen únicamente una faringoamigdalitis. Fiebre y leucocitosis más altas que la apendicitis. En el abdomen falta la defensa, la contractura y únicamente puede despertarse en la palpación un dolorimiento difuso por todo el abdomen. Nunca olvidaremos la asociación amigdalitis-apendicitis que con frecuencia podemos encontrar.
TRATAMIENTO
Lo primero que tenemos que hacer ante la mínima duda es ingresar al niño y ya con más tranquilidad explorarle nuevamente una y más veces, cada 2 ó 3 horas hasta tomar la decisión definitiva. Teniendo en cuenta que cuando todos los síntomas apuntan persistentemente hacia una apendicitis, es mucho mejor extirpar un apéndice normal que permitir el progreso de una apendicitis hacia la perforación y la peritonitis 8 .
Instauraremos sueroterapia para corregir el trastorno hidroelectrolítico, una sonda nasogástrica y el aviso “nada por boca”.
Nunca deberemos dar antibióticos cuando se vea a un niño que comienza con una patología abdominal de tipo inflamatorio hasta que no se tenga el diagnóstico hecho y la actitud terapéutica definida.
En el estudio de las apendicitis tratadas previamente con antibióticos han correspondido a las formas anatomopatológicas supuradas, perforadas y con plastrón apendicular 8 .
Se ha comprobado que las complicaciones postoperatorias en la apendicitis antibiótica son mayores que en las apendicitis no tratadas previamente con antibióticos. Sólo se darán antibióticos 30 minutos antes de la intervención para evitar todas las complicaciones infecciosas postoperatorias 8 .
La técnica quirúrgica de la apendicectomía es sobradamente conocida.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Brevemente debemos insistir en los puntos fundamentales 8 .
- El tubo digestivo debe ser colocado en reposo mediante aspiración gástrica por lo menos 48 h. o hasta que reaparezcan los signos de actividad intestinal. Es mucho más fácil prevenir la distensión abdominal y el íleo postoperatorio que tratarlo después de que se haya presentado.
- Colocación del niño en posición inclinada o de Fowler. Ello permite el descenso de pus a las partes bajas del abdomen y evitar abscesos subfrénicos o subhepáticos.
- Sueroterapia
- Antibioticoterapia siempre preoperatoria.
Antibioticoterapia para aerobios y anaerobios:
* Apendicitis no complicadas: céfalos porrinas (cefoxitina o ceftizoxima) 100 mg/kg/día durante 3-5 días.
* Apendicitis con peritonitis: cefalosporinas (cefoxitina o ceftizoxima) 100 mg/kg/día + aminoglicósido (tobramicina) 5 mg/kg/día durante 7 días.
* En caso de alergias o resistencias:
Aminoglicósido + metronidazol 7.5 mg/kg/dosis c/8 h.
Aminoglicósido + clindamicina 30 mg/kg/día.
Imipenem 60 mg/kg/día.
- Analgesia y movilización precoz.
Así las cosas, el niño tomará líquidos en el momento que tenga ruidos peristálticos, a los 2 ó 3 días dieta blanda en los días siguientes y alta hospitalaria de 3 a 8 días dependiendo del tipo del apéndice y la evolución del niño.
COMPLICACIONES
A) Íleo paralítico: Debido a un desequilibrio hidroelectrolítico o a una peritonitis generalizada.
Se trata con aspiración gástrica, alimentación endovenosa corrigiendo el ionograma.
B) Obstrucción intestinal: Producidas por bridas y adherencias, puede presentarse en dos períodos de tiempo: a los 10 días aproximadamente después de la operación o después de varias semanas o meses de la apendicectomía. Se presenta con mayor frecuencia después de las peritonitis extensas y de una distensión abdominal postoperatoria prolongada. La conducta a seguir será en principio expectante, con sueroterapia, electrolitos, aspiración gastroduodenal y auscultación del abdomen. Si persiste la imagen radiológica de obstrucción mecánica, intervención quirúrgica con liberación de las bridas y adherencias estranguladoras. Se dejará una sonda gastrostomía de descarga o hasta las primeras asas yeyunales.
C) Absceso pélvico: Se sospecha este absceso en algunos casos de apendicitis y cuando se mantiene la fiebre y la leucocitosis en los días de postoperatorio. Se diagnostica por tacto rectal al comprobar que está abombado el fondo de saco de Douglas o bien con ecografía abdominal que nos determina la localización y el tamaño del absceso. A veces se resuelve con tratamiento conservador y antibióticos. Cuando fluctúa la solución, precisa drenarlo quirúrgicamente por vía rectal, dejando sonda en el Douglas.
D) Abscesos subfrénicos y subhepáticos : Los síntomas claves para el diagnóstico son el dolor y la defensa abdominal, vómitos, anorexia y dolor torácico. Radiológicamente, el diafragma está elevado y fijo, sin movilidad, líquido en el ángulo costofrénico, infiltración de la base del pulmón, densidad aumentada o aire por debajo del diafragma y desplazamiento de los órganos abdominales. Analíticamente la leucocitosis oscila entre 11.200 y 54.000 con un límite medio de 15.000 leucocitos. En los casos graves de complicaciones se darán antibióticos de amplio espectro.
ILEO MECONIAL
DEFINICIÓN
De una manera sencilla podemos decir que el íleo meconial es la obstrucción que se produce en el íleon terminal ocupado por meconio espeso debido a las secreciones viscosas de las glándulas del intestino delgado 4 .
- Formas simples: Existencia de meconio espeso.
- Formas complicadas: Meconio asociado a atresias intestinales, perforaciones, peritonitis meconial.
Ileo Meconial
CLINICA 4
- Cuadro de obstrucción intestinal.
- Distensión abdominal por asas dilatadas ocupadas por meconio denso.
- Palpación de las asas intestinales al explorar el abdomen.
- Estudio radiológico simple confirmando los signos anteriores, niveles hidroaéreos calcificaciones gruesas o en forma difusa en forma de “vidrio esmerilado”.
- El enema opaco con gastrografin demuestra un microcolon en comparación con la gran dilatación de las asas del intestino delgado.
PAUTAS TERAPÉUTICAS
En el íleo meconial simple se comienza con enemas de gastrografin como solución hiperosmolar teniendo la precaución que se vaya acompañado de una hidratación adecuada.
En las formas complicadas de íleo meconial se podrá hacer enterostomías con lavados de acetilcisteina. Cuando existan malformaciones intestinales acompañante se pueden resecar las partes malformadas, practicando ileostomías transitorias tipo Mikulicz y de Bishob-Koop hasta que se compruebe la permeabilidad del intestino y se practiquen las anastomosis correspondientes unas semanas más tarde 4 .
Durante el postoperatorio se instaura: Alimentación parenteral, antibióticos, atención a las complicaciones respiratorias con humidificación y fisioterapia pulmonar y desconformar o descartar la fibrosis quística 4 .
Una forma complicada de esta enfermedad es la peritonitis meconial. Es una peritonitis química estéril intraútero que determina una gran irritación peritoneal 4 .
El vólvulo y la gangrena intraútero pueden determinar la aparición de atresias de yeyuno íleon o la formación de pseudoquistes 4 .
INVAGINACIÓN INTESTINAL
DEFINICIÓN
Obstrucción intestinal producida por introducción de una parte del intestino en la luz de otra parte inmediata 4 .
El inicio de la invaginación se sitúa en el íleon terminal y avanza hacia la región ileocecal y cólica.
Hay invaginaciones idiopáticas sin causa orgánica que lo justifique y otras donde la causa son pólipos, divertículo de Meckel, linfomas, duplicaciones y quistes enterógenos o púrpuras de Schönlein-Henoch con hematomas y defectos de pared 4 .
Invaginación Intestinal
CLÍNICA
La mayoría de las invaginaciones se dan en niños de 2 a 8 meses. Son lactantes sanos que bruscamente comienzan con dolor abdominal intenso, intermitente por crisis dolorosas que provocan llanto y “engatillamiento” de las piernas, vómitos alimenticios y posteriormente biliosos. Si continúa el cuadro sin diagnosticar aparece moco y sangre por las heces. El grado de distensión abdominal depende del tiempo que lleva instaurada la invaginación 1 .
La palpación de la pared abdominal es dolorosa en la zona correspondiente a la parte invaginada y se puede localizar la invaginación en forma de “morcilla” en el hemiabdomen derecho.
En invaginaciones extensas puede palparse por tacto rectal en forma de “hocico de tenca” al mismo tiempo que sale manchado el dedo de moco y sangre.
El diagnóstico se confirma con ecografía visualizándose la invaginación como imagen de dos anillos concéntricos en forma de imagen en “diana”, que corresponden a la zona invaginante y a la invaginada. Mediante enema opaco se visualiza el nivel al que se encuentra la invaginación en forma de “escarapela” o de “sacacorchos” cuando penetra el contraste entre los pliegues de la invaginación 1 .
TRATAMIENTO
Las pautas terapéuticas han cambiado debido al diagnóstico precoz que se hace en la actualidad. Se practica enema de contraste o por aire con visión radiológica directa comprobando como regresa la invaginación hasta su desaparición en la región ileocecal. Las invaginaciones se consideran reducidas si se ven imágenes de relleno en ciego, apéndice y gran parte del íleon terminal.
Las invaginaciones íleo-ileales son difíciles de reducir aunque la presión hidrostática se eleve a 100 cm.
Para practicar la reducción se precisa la presencia de cirujano y radiólogo con el fin de mantener la presión uniforme y el tiempo correspondiente evitando la complicación de perforación intestinal. En niños con retraso diagnóstico, mal estado general, hemorragias importantes, vómitos y deshidratación no se intentará la reducción.
Las invaginaciones recidivantes precisan intervención quirúrgica por la posibilidad de hallazgos orgánicos que las produzcan.
Si la invaginación se ha reducido, se deja al niño en dieta absoluta 24-48 horas para que permanezca en reposo el intestino.
Se administrarán antibióticos y analgésicos.
La evolución la valoramos por los datos clínicos, la palpación abdominal y la ecografía abdominal. En caso de que no haya reaparecido la invaginación se comienza con alimentación y si persiste se interviene de inmediato.
La intervención consiste en practicar la reducción manual de la invaginación y apendicectomía. Si hay hallazgos patológicos como pólipos o divertículo de Meckel, resección de los mismos.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
DEFINICIÓN
El divertículo de Meckel se debe a Meckel que hizo su descripción en 1809 como una falta de reabsorción del conducto onfalomesentérico. Es único y está situado en el borde antimesentérico. Se encuentra en el 2% de la población general y frecuentemente es asintomático 4 .
Divertículo de Meckel
CLINICA
Los síntomas frecuentes son la hemorragia digestiva baja, una obstrucción intestinal y el cuadro de un abdomen agudo semejando al que presenta una apendicitis aguda . La variedad de síntomas corresponden al tipo de mucosa ectópica existente en el divertículo.
La hemorragia se produce por ulceración de la mucosa diverticular que está ocupada por células gástricas, de colon y pancreáticas 4 . El mayor número de casos hemorrágicos se dan en estos casos de mucosa ectópica aunque también pueden darse en mucosas normales. En estos niños, la sangre es roja, unas veces en gran cantidad que le lleva a tener anemia aguda.
En otros las hemorragias son pequeñas y continuas para producirle anemia crónica. Son más frecuentes las primeras 4 .
En niños prescolares y más mayorcitos pueden tener cuadros de abdomen agudo simulando una apendicitis aguda: dolor abdominal, fiebre moderada, vómitos y leucocitosis.
El dolor se localiza en fosa ilíaca derecha o hacia la región periumbilical y el hipogastrio. Es difícil hacer el diagnóstico y la mayoría de las veces se intervienen con el diagnóstico de apendicitis. Como se ve en la tabla, no pocas veces se asocia un proceso infeccioso en ambos órganos. En una laparotomía donde se halle el apéndice aparentemente normal, el cirujano siempre explora el íleon terminal para comprobar si hay un divertículo normal o inflamado 4 .
En los casos de obstrucción intestinal por divertículo de Meckel, el cuadro debuta como una invaginación intestinal, como un vólvulo o como una hernia interna alrededor de una brida que se extienda desde el vértice del divertículo hasta el ombligo o hasta otra parte de la pared abdominal posterior 4 .
La más frecuente es la invaginación intestinal donde el divertículo actúa como cabeza invaginante.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En los casos de hemorragia, se utiliza el radiofármaco Tc99m pertecnetato . Se produce fijación y secreción por las células parietales de la mucosa gástrica. Se inyecta por vía i.v. el isótopo a dosis de 50-60 microcurios/kg de peso y se toman imágenes cada 10-15 minutos. Se visualiza primeramente una imagen superior correspondiente al estómago y posteriormente otra pequeña central y más inferior que muestra el divertículo. El isótopo se elimina por la orina y se señala otra imagen correspondiente a la vejiga.
Hay falsos positivos debidos a la presencia de otras anomalías como las duplicaciones intestinales, los uncus pépticos y las invaginaciones intestinales.
También hay falsos negativos en aquellos divertículos pequeños o cuando se enmascaran con la imagen de la vejiga.
Los casos de obstrucción se pueden diagnosticar en los hallazgos al intervenir las invaginaciones recidivantes, las obstrucciones por bridas y hernias internas con la ecografía abdominal y la radiología convencional. El tratamiento será la resección en cuña en los divertículos pequeños y en los de mayor tamaño se practica resecciones de unos centímetros de intestino terminal y se anastomosan los extremos en forma término-terminal.
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN LA INFANCIA
DEFINICIÓN
La definición de dolor abdominal recurrente(DARI) se ha mantenido a lo largo de los años, desde su primera descripción por Apley y Boyle, como aquel trastorno capaz de perturbar las actividades habituales del niño, que cursa con más de tres episodios de dolor abdominal durante un periodo no inferior a 3 meses 9,10 .
PREVALENCIA
Los síntomas de DARI son tan comunes que pocos niños pasan el año escolar sin experimentar estas molestias . Aproximadamente el 50% de los infantes que sufren de este trastorno no buscan atención médica 11 . Aunque la sintomatología es severa, los padres consideran los síntomas como muy comunes. Es sólo cuando el dolor impacta en el funcionamiento social del niño que la familia busca atención médica.
En el primer trabajo de Apley, la prevalencia de DARI en la población escolar fue del 10%. En estudios más actuales la prevalencia fluctúa entre 11-45% 12 .
CLASIFICACIÓN
Se a realizado un consenso en el año 1997 y se revisó en el 1999, el cual clasifica los trastornos digestivos funcionales del niño y del adolescente, estos son los llamados criterios Roma II (Figura 1).
Esta clasificación se ha creado con la finalidad de aunar el diagnostico clínico, delinear los parámetros para investigación, y buscar dentro de un tipo de DARI un manejo especifico. Por esto todo DARI debe ser clasificado como un subtipo, de acuerdo a los criterios de Roma II.
FISIOPATOLOGÍA
Sobre la base de algunas observaciones fisiopatológicas, las alteraciones motoras del aparato digestivo, podrían explicar los síntomas(figura 5).
De cualquier forma, los estudios de motilidad intestinal son de difícil interpretación y escasa aplicación práctica.
Figura 1: Criterios del Roma II para la clasificación de los trastornos digestivos funcionales en niños. Tomado del J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Feb;38(2):187-91
La hipersensibilidad visceral tiene muy probablemente una relación causal con la intensidad de los síntomas. Se reconocen dos tipos de hiperalgesia. Una hiperalgesia primaria ocasionada por estímulos dolorosos precoces o múltiples que origina una sensibilización de las neuronas de los ganglios de la cadena dorsal, produciéndose dolor ante estímulos habitualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia o incluso por estímulos que normalmente no producen dolor, alodinia . Y una hiperalgesia secundaria por el incremento de la percepción consciente del dolor que estaría ocasionada por cambios bioquímicos en la vía sensitiva aferente que envía los estímulos dolorosos de la médula espinal a la corteza cerebral.
El hecho de que algunos pacientes inicien el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, producida más frecuentemente por Campylobacter o Salmonella, está siendo objeto de investigación.
Probablemente, tras la inflamación aguda de la mucosa intestinal, se producirían cambios en el aparato neuromuscular del intestino.
El hecho de que vías sensitivas de piel y músculos abdominales establezcan sinapsis en las mismas interneuronas que nervios aferentes viscerales produce una dispersión en la localización del dolor, dificultando la diferenciación del dolor musculosquelético del dolor
visceral, lo que se conoce como convergencia viscerosomática.
Finalmente y según el modelo biopsicosocial actual, a nivel central la expresión del dolor estará modulada por: factores psicológicos y del desarrollo (emocionales, intelectuales, temperamento o imitación) y factores psicosociales (ambientales, culturales o gananciales) que van a tener su expresión en la clínica.
CAUSAS Y TIPOS DE DARI
Clásicamente las causas de DARI se dividen en 2 GRANDES grupos(figura 2):
- Orgánicas y
- Funcionales .
DARI ORGANICO
La frecuencia con que, en la práctica, se llega a catalogar el dolor abdominal como DARI orgánico es baja (entre un 6-14% en las distintas publicaciones), pero lógicamente depende del protocolo utilizado y la batería de pruebas que se aplican. Así, la aplicación de nuevas técnicas como la endoscopia o el test del hidrógeno espirado permiten llegar a detectar hasta un 33% de organicidad en algunas series. Las posibles causas orgánicas de DARI se exponen en la figura 2. pero no todas tienen la misma incidencia.
FIGURA 2: Causas del DARI
Dentro de las de origen gastrointestinal , el estreñimiento es sin duda uno de los motivos más frecuentes. Se trata de niños con deposiciones incompletas que ocasionan retención de heces y gases, con la consiguiente distensión colónica.
En los últimos años, la utilización de la endoscopia en los casos especialmente dirigidos por la anamnesis, ha puesto en evidencia la frecuencia con que el DARI está ligado a gastritis, llegando en algunas series a suponer el 20-25% de los pacientes a los que se realizó dicha exploración.
En otras ocasiones el DARI forma parte del síndrome de colon irritable , en el que alternan diarrea y estreñimiento, acompañados de dolor abdominal recurrente muy sensible a los estados de tensión.
Con menos frecuencia se trata de una hernia inguinal , pero no debe olvidarse que, en ocasiones, existen defectos en la línea alba que provocan pinzamientos intermitentes.
Dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales, el Crohn puede evidenciar este tipo de dolor , a veces precediendo en meses a los síntomas más específicos de la enfermedad.
No hay que olvidar la posibilidad de malformaciones causantes del dolor, tales como divertículo de Meckel, duplicaciones .
La intolerancia tardía a la lactosa es otra causa frecuente y en la que hay que pensar especialmente cuando los episodios son matutinos, tras el desayuno, aunque no se acompañen de la clásica diarrea osmótica.
DARI DE TIPO FUNCIONAL
El DARI de tipo funcional, es decir sin causa orgánica aparente, es probable que se trate de un proceso multifactorial en el que interactuarían la predisposición personal, los hábitos de vida y la respuesta aprendida, modulados por el medio que rodea al paciente . En este modelo la tensión ambiental, psicosocial o familiar influyen de manera decisiva. Entre las familias de los niños con DARI se suele encontrar una mayor incidencia de alteraciones psicológicas, enfermedades digestivas, migrañas y problemas familiares. Asimismo, los propios pacientes evidencian con más frecuencia trastornos psicológicos, tales como ansiedad, alteraciones del sueño, enuresis, hiperactividad, timidez, etc.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Como siempre en medicina, pero mucho más en este tipo de alteraciones frecuentes y en general con escasa trascendencia pronóstica, la anamnesis, junto con la exploración, son los puntos claves en el diagnóstico y sobre todo en la selección de las pruebas y de la conducta a seguir.
En la anamnesis se valorarán una serie de datos (figura 3) entre los que las características del dolor son los más importantes.
También se valorará la existencia de datos de interés, tales como los antecedentes familiares y personales de DARI, migraña, alteraciones digestivas, etc., así como la actitud de la familia ante el problema, y si el dolor es siempre abdominal o puede encuadrarse en el denominado “síndrome multiqueja”.
Durante el interrogatorio, las preguntas sobre posibles alteraciones psicoemocionales y los problemas familiares, sociales o escolares deben entremezclarse con otras que busquen organicidad , a fin de obtener la máxima colaboración en las respuestas.
Ciertos datos clínicos ayudan a identificar y diferenciar el DARI orgánico del funcional . En éste último las características suelen ser: dolor moderado o vago, de localización preferentemente periumbilical o difuso, sin ritmo horario (aunque de preferencia diurno, sin interferir el sueño) ni relación con la ingesta. Habitualmente son de escasa duración, aumentando la frecuencia en situaciones de estrés (figuras 4). Por el contrario, en el DARI orgánico tiene a menudo una localización fija o alejada del ombligo, puede ser nocturno y presenta otros signos o síntomas de disfunción orgánica.
En la exploración física se valorarán especialmente los datos que puedan sugerir organicidad, tales como estado general, somatometría, temperatura, coloración, alteraciones dérmicas, etc . La exploración abdominal será detallada, a la búsqueda de puntos dolorosos, posibles hernias, masas, meteorismo, visceromegalia, retención fecal, etc., debiendo realizar siempre un tacto rectal.
Dada la frecuencia con que el DARI es una alteración funcional las exploraciones complementarias deben programarse de forma escalonada, siempre en función de los datos
obtenidos en la anamnesis y exploración física.
En un primer estadio, bastará con realizar hemograma completo, VSG, sedimento urinario y urocultivo y ecografía abdominal, y si son normales hacer un estrecho seguimiento.
En un segundo estadio, si el problema continúa o se agrava, se ampliarán las exploraciones, solicitando bioquímica sanguínea completa, test del hidrógeno espirado, pruebas alérgicas, coprocultivo e investigación de parásitos y sangre oculta en heces, serología de Helicobacter pylori, radiología intestinal, endoscopia digestiva alta o baja, exploraciones genitourinarias más completas u otras pruebas específicas del proceso sospechado . En ocasiones, la anamnesis aconseja incluir estas exploraciones en la primera consulta, en función de la existencia de datos de enfermedad orgánica.
Figura 3: Anamnesis en el DARI
Figura 4: Características del DARI orgánico y funcional.
En este segundo estadio el niño debe ser enviado ya al especialista: en ocasiones hay que recurrir a la consulta con otro especialista (gastroenterólogo, urólogo, ginecólogo, psicólogo) para aclarar el problema.
TRATAMIENTO DEL DARI
En caso de encontrar una causa orgánica se instaurará el tratamiento específico. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se trata de una alteración funcional a cuyo diagnóstico se llega por exclusión. Por ello, es muy importante la información que se transmite a los padres y al propio niño.
El hecho de no encontrar ninguna alteración reseñable, no permite identificar el cuadro como un trastorno psicoemocional , ni suponer que el dolor es fingido. Asimismo tampoco conviene emplear la frase “el niño no tiene nada”, sino informar a los padres de que no se ha encontrado, por el momento, ningún dato patológico y que, tanto la anamnesis, como las exploraciones hacen suponer que se trate de un trastorno funcional, madurativo, de escasa trascendencia clínica y de pronóstico favorable. Solamente el seguimiento posterior permitirá afirmar tal supuesto.
En general, el hecho de explicar detenidamente las características del síndrome sirve para modificar las influencias desfavorables a las que probablemente estaba sometido el niño: tensión, ansiedad familiar, errores dietéticos, ritmo de vida, hábito defecatorio, problemas familiares y/o escolares, mejorando de esta forma su evolución.
La conducta que deben seguir en el domicilio se basa en evitar los errores detectados, tratando que el niño siga un ritmo de vida lo más normal posible . En las crisis de dolor abdominal se le atenderá convenientemente, sin ansiedad, como en cualquier otro episodio doloroso, pero, dada la benignidad del dolor, no se aconsejan el empleo de analgésicos.
Tampoco está indicada ninguna manipulación dietética , salvo que se hubieran detectado errores al respecto. Algunos autores, suponiendo que el DARI puede formar parte del síndrome de colon irritable han utilizado cambios dietéticos en la ingesta de fibra con resultados dispares.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL 13
Los estudios demuestran que la terapia cognitivo conductual tiene efecto sobre el DARI de tipo funciona l 13 . A veces basta solo con la afirmación del médico de que la sintomatología no es grave como para que el dolor se alivie. Esta terapia puede ser eficaz sobre todo en los casos difíciles de DARI 13 . EL objetivo principal de este tipo de tratamiento es modificar los ideas mal concebidas, creencias o conductas inapropiadas sobre los síntomas de este mal 13 . Las modalidades terapéuticas incluyen también terapias de retroalimentación, relajación, enseñanza de habilidades, hipnosis, e incluso hasta terapia familiar 13 .
DIETA 14
Los cambios en la dieta más usuales que se detectan e n la bibliografía como parte del manejo del DARI, son el suplemento de fibras y la exclusión de la lactosa 14 . Ningún estudio a recomendado la eficacia de estas dos modificaciones de la dieta en cuanto al tratamiento. Sin embargo la mayoría de los estudios recomiendan el uso de comidas ricas en frutas, vegetales y líquidos 14 .
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Dentro de los fármacos, el pizotifen ha demostrado eficacia para el tratamiento del DARI de tipo migraña abdominal 16 . La famotidina a demostrado ser eficaz en el tratamiento del DARI de tipo dispepsia 17 . Otro estudio a demostrado la eficacia del aceite de la semilla de peppermint en el tratamiento del DARI de tipo colon irritable.
PRONÓSTICO
Suele considerarse bueno 14 , aunque el seguimiento a largo plazo evidencia que en más de la mitad de los pacientes catalogados de DARI funcional presentan en la edad adulta una mayor incidencia de enfermedades de origen digestivo (colon irritable, gastritis, ulcus, etc.) o extradigestivo (jaquecas, dorsalgias, nerviosismo, síntomas ginecológicos).
Insistiendo en que el diagnóstico de DARI se hace por exclusión , es importante hacer un seguimiento cercano de estos niños y, sobre todo aconsejar una nueva consulta si existiera alguna modificación en las características del dolor o aparecieran signos de mal pronóstico 14 .
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