BACKGROUND: Cataract extraction constitutes the largest surgical workload in ophthalmic units throughout the world. The most widely used method since 1982 until recently has been the extracapsular cataract extraction (ECCE), which requires a large incision and the insertion of an intraocular lens. Today, technological advances help us to emulsify and remove the lens by using the phacoemulsification (Phako). This technique consists on a smaller incision, and the intraocular removal of the crystalline with ultrasonic energy and the later input of an IOL; which could be pliable and can be introduce through a small incision. However, this technique is expensive, and requires a lot of theatre investment.

PURPOSE: Determine the best alternative in cataract surgery for San Martin Hospital, Paraná.

KEYWORDS: Cataract surgery, costs, effectiveness, extracapsular extraction, phacoemulsification , postoperative astigmatism, capsule opacity, visual recovery, social efficiency, tendencies.

METHOD: This work tries to show an economic evaluation based on data obtained from foreign publications and data obtained from local information. The methodological outline for the development of this work will be the same used in earlier presentations. This project is base on the presupposition that if those clinical studies were to be develop in Argentina, in San Martin Hospital from Paraná, the results would have been identical. The selection of cases chosen to carry out this study is the whole population treated surgically from cataract extraction between 1997 and 2001. Hospital registrations present these results: Statistical Division present the total of patients treated surgically and Ophthalmology Service present the total of surgical practices. This is the starting point to consider the demand of cataract surgeries and to analyze the possible alternatives, for the mentioned Hospital.

RESULTS: Phako was found to be clinically superior to ECCE. Some advantages of the former method, is the rapid recovery of vision, reports of capsule opacity within 1 year were less frequent, and a higher proportion achieved an unaided visual acuity . Surgical complications were reported to be hardly the same, but less in the Phako group. Postoperative astigmatism was more stable in Phako. The average cost of a cataract operation within the trial was similar for the two procedures. The time employed in a Phako operation is few than in an ECCE. This will permit the treatment of more patients per day.

CONCLUSIONS : Phako is clinically superior to ECCE and is cost effective.

Throughout this research, it was found that this method is the best to be applied to San Martin Hospital.

INTRODUCCION

El presente trabajo tiene como objetivo general determinar cuál es la alternativa más adecuada para el tratamiento quirúrgico de las cataratas en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de Paraná, Entre Ríos. A fin de resolver este planteo se realizará un análisis de costo efectividad entre la cirugía convencional o extracción extracapsular manual y la técnica por ultrasonido o facoemulsificación. El método utilizado es una simulación que combina la estimación de costos locales con estudios previos acerca de su efectividad clínica.

La presencia de cataratas es la causa más común de pérdida visual en la población mayor de 65 años. Es de esperar que la incidencia de esta enfermedad aumente con el transcurso de los años, debido al mayor envejecimiento poblacional. La provisión de servicios de salud en la tercera edad constituye uno de los desafíos más importantes del futuro, debido al incremento de la demanda que se espera en este sector.

La tasa de ocurrencia en cataratas es del 60 – 90% en los pacientes mayores de 65 años del Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín. El problema adquiere relevancia ya que en la actualidad el servicio se encuentra inhabilitado para realizar cirugías de cataratas debido a la falta de instrumental, mal estado de los mismos y elementos sin funcionar que no pueden ser reparados.

La oftalmología es una de las especialidades médicas con mayor innovación en tecnología y por lo tanto una de las de mayores costos. El trabajo intenta configurar dos escenarios posibles y concluir cuál de ellos es el más indicado para una mejor calidad de la atención médico oftalmológica del paciente con catarata, con un costo razonable y adecuado a la realidad del sector. Si bien, se entiende que la incorporación de tecnología ultrasónica significa una inversión significativa en términos monetarios, es importante determinar cuál de las dos técnicas es la más eficiente.

Hasta el momento, en Argentina no se conocen trabajos publicados sobre estudios de costo efectividad entre las distintas técnicas para la cirugía de cataratas. Las publicaciones más recientes respecto a este tema provienen del Reino Unido, Alemania y Malasia, entre otros, los que desarrollaremos en su respectivo capítulo.

Con este trabajo, el autor pretende responder la siguiente pregunta de investigación : ¿Cuál es la técnica de cirugía de cataratas más costo efectiva para aplicar en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de Paraná, la extracción extracapsular o la facoemulsificación?

Palabras clave

Cirugía de cataratas, costo, efectividad, extracción extracapsular, facoemulsificación, astigmatismo, opacificación capsular, recuperación visual, eficiencia social, realidad sectorial, tendencias.

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

•  Evaluar la costo efectividad de extracción extracapsular y facoemulsificación en los pacientes que son intervenidos para cirugías de cataratas en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de Paraná.

•  Desarrollar una metodología para el análisis de costo efectividad de las dos intervenciones más empleadas para la cirugía de cataratas, extracción extracapsular y facoemulsificación.

•  Estimar la efectividad de éstas.

•  Estimar el costo de las técnicas quirúrgicas que se les ha estimado su efectividad.

•  Construir el indicador costo efectividad para cada intervención estudiada.

•  Comparar los resultados entre extracción extracapsular y facoemulsificación.

En el presente trabajo se desarrollará un análisis en términos de costo efectividad de los dos procedimientos terapéuticos más empleados para la cirugía de cataratas, la extracción extracapsular del cristalino y la emulsificación por ultrasonido del mismo (facoemulsificación). Los resultados de dicha investigación tienen el propósito de estimar la técnica más costo efectiva para el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de Paraná.

Del resultado de este análisis podrá concluirse fundamentalmente que la modalidad de técnica extracapsular es la más costo efectiva o que la incorporación de tecnología ultrasónica en el mencionado hospital es más eficiente en términos económicos y sociales.

A tal efecto, y tras la presente introducción y explicación de objetivos, se planteará el marco teórico. En tal sentido, se comenzará con un capítulo de aspectos locales de la ciudad de Paraná y Entre Ríos como provincia, y luego, otro de consideraciones básicas sobre la cirugía de cataratas.

A continuación se considerarán aspectos epidemiológicos de la enfermedad en nuestro país y Latinoamérica, programas públicos y desafíos a futuro. Luego se describirán los aspectos generales de la evaluación económica de tecnologías sanitarias, sus utilidades, ventajas y desventajas de cada una.

Se abordará el tema de costos asociados a la provisión de servicios de salud, las variables que pueden explicar sus incrementos crecientes.

Por último, describiremos las publicaciones más importantes sobre costo efectividad para las intervenciones más utilizadas en la cirugía de cataratas.

Tras este encuadre, nos abocaremos al aspecto metodológico propiamente dicho. Universo y muestra, unidad de análisis, limitaciones del caso, selección de intervenciones. La estimación de costos directos e indirectos, tamaño de la muestra, definición del modelo de costeo y del producto a costear. Se describirán los parámetros utilizados para la estimación de la efectividad, los elementos que la componen y las formas de medirla, y el diseño de escenarios una vez estimada esta.

Para terminar, se construirán los indicadores de costo efectividad. A partir de estos últimos se analizarán los resultados. Presentados los resultados, se fundamentarán las conclusiones, y se propondrán alternativas.

1.3 ASPECTOS LOCALES

Es importante y urgente formular propuestas de cambio, ya que las dificultades preexistentes limitan la capacidad de reacción frente a la crisis sectorial actual. El deterioro progresivo del financiamiento del sector no escapa a la realidad general del país: la reducción de aportes patronales por el desempleo creciente y las dificultades para la reasignación de recursos son un problema de la Argentina entera. La incapacidad de cofinanciar con gasto de bolsillo por parte de los usuarios se debe a la caída nominal del salario que fue particularmente mayor en Entre Ríos cuando sufría la constante devaluación de su cuasimoneda, el Bono Federal, y a un importante atraso, que en algunos casos llegaba a 5 meses, en el pago de haberes activos y pasivos.

La creciente expansión en la demanda de servicios públicos de salud se explica por la reducción en la extensión de seguros de salud, la menor capacidad de gasto de bolsillo antes nombrada y la falta de un aumento en el presupuesto sanitario. En el caso particular de oftalmología, en Entre Ríos se ha fundado en mayo del 2002 la Asociación Entrerriana de Oftalmología (AEO) y ha suspendido la totalidad de las prestaciones a todas las obras sociales, mutuales y empresas de medicina prepaga hasta tanto no se renegocien los convenios y se salden los pasivos prestacionales; esto implica que personas con cobertura y sin capacidad de gasto de bolsillo deban recurrir al hospital público para atención oftalmológica.

1.3.1 HOSPITAL SAN MARTIN

El Hospital San Martín de Paraná (HSM) es un hospital zonal que brinda atención a personas a partir de los 15 años. Entre Ríos tiene 1.113.438 habitantes de los cuales el 29,23 % son menores de 15 años 1 . En Entre Ríos la relación servicios sociales/gasto total, indicador que mide la magnitud del gasto en educación, salud, promoción social y servicios urbanos en relación a la totalidad de su presupuesto, es el tercero más alto del país: 59,2 % (está precedido por La Pampa y Buenos Aires). Los índices de necesidades básicas insatisfechas (NBI) tiene una media de 18,87 % (INDEC).

Este establecimiento actualmente no trabaja dentro del sistema de gestión descentralizada, por lo que se comporta como dador de subsidios indirectos al sistema de seguridad social, fundamentalmente a la obra social provincial (IOSPER), INSSJP (PAMI), y privado. Por otro lado, es el único hospital en la provincia que brinda cirugía oftalmológica mayor y prácticas de mediana complejidad como ecografías y ecometrías.

La mayor parte de la asistencia oftalmológica se realiza en el servicio mismo, ella consiste fundamentalmente en consultas externas y cirugías programadas. Las cirugías que requieren anestesia general son muy pocas y se realizan en quirófano central. Por su parte, las internaciones son escasas y para patologías muy específicas como traumatismos perforantes, infecciones graves, entre otras. Hay pacientes que por la complejidad de su enfermedad necesitan un estricto seguimiento y, por dificultades económicas y de accesibilidad geográfica, terminan hospitalizados aunque el seguimiento de su patología pueda realizarse de forma ambulatoria (“internación social”).

CUADRO 1: CONSULTAS EXTERNAS, SERVICIO DE OFTALMOLOGIA HSM, PERIODO 1997-2001

1997	1998	1999	2000	2001
11604	9596	11449	10378	7455

FUENTE: Elaboración propia en base a División Estadística, Hospital San Martín.

Nótese la sensible disminución en la cantidad de consultas del año 2001. La crisis económica de ese período podría haber logrado que las personas de menores recursos no pudieran siquiera concurrir al hospital. A su vez, aumentó notablemente las consultas de personas con cobertura de la seguridad social que no podían solventar los gastos en el sector privado.

Existen numerosas prácticas que no se realizan en el Servicio de Oftalmología del hospital. Algunas de ellas requieren de profesionales altamente capacitados, por lo que resulta muy difícil realizar estas intervenciones; pero en otros casos sólo se necesita mayor tecnología: este es el caso de la facoemulsificación.

El Estado Provincial siempre contrató por medio de licitación pública, a prestadores del sector privado para realizar las prácticas diagnósticas o terapéuticas que requieran una complejidad mayor de la que posee el Hospital San Martín. Ejemplos de esto serían los tratamientos con láser en enfermos con retinopatía diabética, capsulotomías con yag láser, entre otras. En el caso de la cirugía de catarata por ultrasonido o facoemulsificación, esta no se terceriza en el sector privado ya que en dicho hospital, en teoría, se realiza la técnica convencional o extracapsular. Por lo tanto, la única posibilidad de realizar la técnica ultrasónica es incorporando la tecnología necesaria en el Servicio de Oftalmología.

En el párrafo anterior expresamos que en el Hospital San Martín “en teoría” se realiza la técnica extracapsular para la cirugía de cataratas. Decimos teoría porque la realidad es diferente: en la actualidad todas las cirugías están suspendidas debido a que no funciona el microscopio quirúrgico. Este último es un modelo muy antiguo que ya no se fabrica y su fuente de luz original que actualmente no funciona, no se consigue.

En cuanto a las cirugías de cataratas, en el tiempo que se realizaban, las mismas eran con técnica extracapsular. Lo particular del caso es que el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín no cuenta con un vitréctomo de cámara anterior, indispensable para resolver una de las complicaciones intraoperatorias más frecuentes y temidas: ruptura capsular con pérdida de vítreo. La tasa de ocurrencia de cataratas en este servicio se estima en un 2,6%. Es fundamental señalar que este resultado se calculó en base al total de la población atendida, sin diferenciar entre distintos grupos etáreos. Esto último no es posible debido a la mala calidad de los registros, aunque si tomamos indicadores de otras instituciones , podemos ver que la tasa de ocurrencia en los subgrupos de mayores de 65 años es notoriamente más elevada: 59% en Inglaterra, 60% en Gales, 63% en México. En este último, la cirugía de cataratas es la intervención quirúrgica más realizada en adultos mayores de 65 años .

Hoy, el Hospital Zonal de Entre Ríos no cuenta con los elementos indispensables para realizar una cirugía de catarata. Es técnicamente imposible realizar una cirugía cualquiera sea su técnica, sin tener el instrumental necesario para resolver complicaciones habituales. Las autoridades a cargo deberán tomar varias decisiones, respecto a las cirugías de cataratas: ¿Qué tecnología se va a utilizar? ¿Cuántos pacientes por mes se van a intervenir? ¿Cuál es la mejor alternativa?

Debido a la necesidad de retomar la actividad quirúrgica en este hospital, este trabajo pretende estudiar las dos alternativas más utilizadas para realizar cirugías de cataratas, extracción extracapsular y facoemulsificación, y determinar cuál de ellas es más costo efectiva según las necesidades del Hospital San Martín. Es así que, tanto como para realizar la técnica extracapsular como la facoemulsificación, es necesario incorporar nueva tecnología en el Servicio de Oftalmología de este hospital.

Las cirugías oculares que se realizan en el Hospital San Martín de Paraná pueden clasificarse en mayores y menores, entendiéndose por mayores las que penetran en la cavidad intraocular. De las mayores, nos ocuparemos de las cataratas.

CUADRO 2: CIRUGIAS OFTALMOLOGICAS MAYORES, HSM, PERIODO 1997-2001

	QUIROFANO PROPIO	QUIROFANO CENTRAL		TOTAL
PROGRAMADAS	URGENTES
1997	215	0	2	217
1998	197	1	3	201
1999	221	1	7	229
2000	309	2	9	320
2001	121	4	8	133

FUENTE: Elaboración propia en base a División Estadística HSM.

Nótese en el cuadro 2 la disminución en la cantidad total de cirugías en el año 2001. Como se mencionó anteriormente esta podría deberse a la gran crisis económica de ese período, en el que el hospital no proveía de insumos en la misma cantidad que años anteriores al Servicio de Oftalmología y los pacientes excluidos del sistema de seguridad social tampoco podían afrontar la compra de los mismos de forma particular. Sin embargo, podemos apreciar según el gráfico 1 que las cirugías de catarata en 2001 no disminuyeron mucho respecto de años anteriores. Esto supone que representa a enfermos con cobertura social, en la que su obra social o mutual le proveía el kit de insumos quirúrgicos para ser intervenidos en el hospital público.

GRAFICO 1: CIRUGIAS DE CATARATAS, HOSPITAL SAN MARTIN 1997 – 2001

FUENTE: Elaboración propia en base a registros del Servicio de Oftalmología, Hospital San Martín.

1.4.1 CONSIDERACIONES BASICAS SOBRE LA CIRUGIA DE CATARATAS

La catarata es la opacificación del cristalino. Esto produce una disminución de la agudeza visual de la persona que la padece. Esta alteración, si bien es la más incapacitante, no es la única que se produce. Con la cirugía de catarata no sólo podemos restablecer la agudeza visual previa, también pueden mejorar los aspectos siguientes:

•  Lectura y trabajo en la visión próxima (cerca).

•  Actividades cotidianas habituales como trabajo, ocio, conducir vehículos.

•  Rendimiento funcional previo a la cirugía.

•  Movilidad y autonomía.

•  Visión de colores y de relieve.

•  Molestias por deslumbramiento.

•  Remoción de la catarata cuando impide diagnosticar y/o tratar una patología del segmento posterior (retina), por opacidad de medios.

Hay muchas causas que producen esta enfermedad, pero la etiología mas común es la senectud. Esto es particularmente importante, ya que la atención médica de los países con envejecimiento poblacional en aumento, como la Argentina, presenta nuevos desafíos para dar respuesta a estos fenómenos epidemiológicos.

Existen numerosas técnicas para la cirugía de cataratas y no nos ocuparemos de todas ellas en este trabajo porque no se considera pertinente. La técnica más empleada en el mundo entero hasta el advenimiento de las lentes intraoculares fue la extracción intracapsular: Esta consiste en extraer el cristalino entero junto con la bolsa capsular y prescribir corrección óptica con lentes aéreos. La ausencia de cristalino se denomina afaquia y esta modalidad, si bien se practica todavía en escasos lugares (África subsahariana, por ejemplo), se está aplicando cada vez menos por diferentes motivos:

•  Alta incidencia de complicaciones postoperatorias (desprendimiento de retina, infecciones, entre otras)

•  Insatisfacción del paciente por la magnificación de la imagen en el ojo operado, en los casos unilaterales.

•  Aparición en el mercado de lentes intraoculares (LIO) de bajo costo.

•  Aumento de la disponibilidad de médicos oftalmólogos entrenados en cirugía extracapsular.

La técnica extracapsular manual es una modalidad que se practica en muchos países del mundo, aún en los más desarrollados. Esta consiste en extraer el cristalino íntegramente a través de una capsulotomía anterior y preservar la cápsula posterior junto con el complejo zonular, donde luego se implantará la lente intraocular. Los beneficios más importantes de esta técnica respecto de la intracapsular son, entre otros: mejor calidad y agudeza de la visión, menor incidencia de desprendimiento de retina y endoftalmitis, menor inflamación postoperatoria.

La facoemulsificación es descubierta por Kelman durante la década de 1960 y en 1971 se patentó el primer equipo . De todos formas, la técnica intracapsular fue la más empleada en la década del 70, la extracción extracapsular manual durante los 80 y, recién a mediados de los 90, la facoemulsificación empezó a tener mayor difusión entre los cirujanos oftalmólogos de países desarrollados. Esta técnica consiste fundamentalmente en la remoción intraocular de la catarata con una sonda de ultrasonido, a través de una incisión pequeña. De las ventajas y desventajas de las dos últimas técnicas, nos ocuparemos en el capítulo de efectividad.

1.4.2 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA CIRUGIA DE CATARATAS

En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a nivel global, existen 50 millones de ciegos y alrededor de 135 millones de personas padecen visión sub normal o "ceguera legal", tal como se denomina a este status ocular en los Estados Unidos. En nuestro país, como en América latina en general, la catarata es la primera causa de ceguera evitable en orden de frecuencia, aproximadamente en el 80 % de los casos .

Cuadro 3: Tasa de médicos oftalmólogos por millón de habitantes

Oftalmólogos por millón de habitantes	América Latina	Caribe
<5		Haití
5-15	Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua.	Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, St Lucia
16-25	Ecuador, Paraguay, Perú, Dominicana R.	Belice, St. Vincent, Trinidad
26-35	Colombia, Costa Rica, Chile, México, Panamá.	Antigua
36-45	Brasil, Uruguay, Venezuela	Barbados
>45	Argentina, Cuba

Fuente: OPS

Es conocida la vertiginosidad de los avances tecnológicos en salud: farmacológica, bioquímica, genética, medicina nuclear, entre otros. Por ello es entendible que se prolongue la calidad y cantidad de vida, lo que implicaría un incremento de las enfermedades de la vejez. Este es uno de los grandes desafíos sanitarios en el mundo entero. La elevada prevalencia de las cataratas entre las personas de la tercera edad, la intervención quirúrgica en estados avanzados de la enfermedad junto con las bajas tasas de intervención en comparación con otros países y las importantes listas de espera, indican la existencia de una necesidad no cubierta. El envejecimiento poblacional y el incremento de las necesidades de obtener una mejor calidad de la visión hacen prever un aumento de la demanda de las cirugías de cataratas.

En Argentina, es prioritario comenzar a trabajar en estos aspectos debido a la gran fragmentación de su sistema de salud y a las profundas inequidades en el acceso de la población a la atención de la misma, entendiéndose inequidad en salud como aquellas diferencias injustas y evitables .

II. MARCO TEORICO

2.1 EVALUACION ECONOMICA

2.1.2 Introducción

La evaluación económica es el análisis comparativo de cursos de acción alternativos, en términos de sus costos y consecuencias. Para lograr una evaluación económica completa, no es suficiente con determinar el costo de un procedimiento, sino que este debe ser comparado con cursos de acción alternativos.

La evaluación de tecnologías de salud puede entenderse como el proceso de análisis e investigación, dirigido a estimar el valor y contribución relativos de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta además el impacto económico y social.

El análisis económico busca identificar y hacer explícitos un conjunto de criterios que puedan resultar útiles para decidir entre las diferentes aplicaciones de los recursos escasos.

La evaluación económica se introdujo en el sector salud a principios de los años sesenta, pero la progresiva limitación de los recursos y la necesidad de establecer prioridades en el gasto sanitario han hecho que estas técnicas hayan alcanzado mayor difusión en la última década y que en estos momentos sean varios los países que recomienden o exijan evaluaciones económicas que sirvan para la posterior toma de decisiones.

Dentro de la evaluación de tecnologías de salud se reconocen cuatro tipos de análisis básicos:

•  Minimización de costos (AMC).

•  Costo beneficio (ACB).

•  Costo utilidad (ACU).

•  Costo efectividad (ACE).

La diferencia entre ellos radica esencialmente en la forma de medir las consecuencias entre las intervenciones evaluadas.

En AMC la consecuencia de dos o más alternativas de intervención debe ser la misma, evaluándose solamente el costo de ambas.

En ACB tanto los costos como los beneficios se expresan en términos monetarios. El ACB provee una estimación del valor de los recursos utilizados en un programa en comparación con los recursos que la aplicación de este programa podría ahorrar o crear.

El ACU es una variante del ACE en el que el denominador se utiliza los años de vida ajustados por calidad (QALYS), que incorporan las preferencias de los individuos y la sociedad. El resultado de este análisis se expresa en términos de costo por día saludable o costo por año de vida ganado ajustado por calidad, lo que permite comparar programas o intervenciones.

2.2 Análisis de costo efectividad (ACE)

El ACE es el estudio de costos de acciones alternativas para conseguir un objetivo, en este caso el de la cirugía de catarata, aportando criterios de eficiencia económica. Su resultado se mide en unidades físicas y permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor impacto en la población por unidad de inversión. Esta metodología parte del supuesto que los recursos son limitados. Se calcula el cociente entre el costo económico de la intervención y la estimación de los efectos de ésta producidos en la salud. El numerador incluye los costos directos (insumos, medicamentos, internación) e indirectos (transporte, lucro cesante). El denominador refleja el efecto en salud, siendo los años de vida ganados la forma más frecuente de medirlo.

Los resultados del ACE pueden ayudar a los gestores a identificar formas de eficiencia y efectividad de los servicios de salud que proveen, sin embargo su aplicación en la clínica es controvertida, ya que tendería a disminuir la libertad de elección de los tratamientos por parte de los médicos.

Puede plantearse como punto de partida que el fundamento teórico conceptual de la evaluación económica es la Economía del Bienestar. A veces considerada como una forma de economía normativa, por diferencia con la economía teórica o positiva que busca conocer cómo son los procesos económicos, la Economía del Bienestar es una rama del pensamiento económico que se propone incrementar el bienestar total o la utilidad total existente en una sociedad. El problema básico que se presenta en tal caso es que debe encontrarse un modo de hacer comparaciones interpersonales de utilidad, es decir, definir una escala de preferencias que sea común para dos o más personas. La existencia de tal escala común, sin embargo, es difícil de demostrar. Basada en gran parte en el concepto de óptimo paretiano, la Economía del Bienestar se desarrolló con bastante ímpetu a mediados del siglo XX, encontrándose entre los soportes teóricos del llamado Estado de Bienestar. En la actualidad tiende a ser desplazada del centro del pensamiento económico, en gran parte debido a la dificultad de encontrar un vínculo entre los aspectos normativos y positivos: de acuerdo al teorema imposibilidad de Arrow, no es factible encontrar una función "social" de bienestar que agregue las funciones de utilidad de cada uno de los individuos.

El ACE Y el ACU tal como se han desarrollado en los últimos años requieren la introducción de hipótesis adicionales. Así, algunos autores opinan que la evaluación debe reflejar los valores sociales en lugar de las preferencias individuales, negando, por tanto, la pertinencia del principio de soberanía del consumidor. En la práctica, las divergencias más significativas se producen en el ámbito de la determinación de los beneficios intangibles de los programas, que en el ACE y ACU no se valoran de acuerdo con valores de mercado ni según el criterio de la disponibilidad a pagar, sino que se miden en unidades específicas no monetarias de efectividad relacionadas con la salud, lo que crea algunas dificultades, tanto en lo que respecta a la selección del indicador apropiado, como en la obtención de las implicaciones del análisis para la toma de decisiones.

2.2.1. El ACE y su aplicación en las políticas de salud

El propósito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los recursos dentro del sector salud. Existen muchas maneras de definir la eficiencia, no obstante este estudio centrará su

1 OPS: Publicaciones OPS Argentina;"Indicadores básicos de argentina año 2001".

LARA RODRIGUEZ MA, BENITEZ MARTINEZ MG. Aspectos epidemiológicos del adulto mayor en el Instituto Mexicano del Seguro Social . Salud Pública México 1996;38:448-457.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas, Coordinación de Atención Médica, División de Informática Médica y Desarrollo, 2000.

BURATTO Lucio. 1998. Phacoemulsification: principles and techniques . Editorial Slack, USA.

OPS. Programa Regional de Salud Visual para las Américas. 2000.

Ministerio de Salud de la Nación, OPS – OMS : Situación de salud Argentina 2000, pág. 3